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1天生一对一二幕一、乳腺癌诱因、病因、流行病学、临床表现、诊断、预防（生活习惯、自检）1..诱因、病因、流行病学年龄及雌酮、雌二醇升高月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄一级亲属中有乳腺癌病史营养过剩、肥胖、脂肪饮食、环境因素及生活方式2.临床表现⑴早期表现：乳房出现无痛、单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑边界不清，移动度差。邻近乳头或乳晕的癌肿：乳头扁平、回缩、凹陷。⑵中晚期：随着肿瘤增大，累及Cooper韧带：“酒窝征”。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。⑶晚期表现：侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。侵入皮肤，现多数小结节，彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，容易出血。腋窝淋巴转移。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；有时会融合成团。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。3.诊断体格检查影像学评估：B超，钼靶，MRI术前穿刺病理活检4.预防⑴生活习惯1.适龄生育并延长哺乳时间。2.多食用蔬菜和水果。3.控制体重、避免食用过多的脂肪，多运动。4.限制饮酒。5.保持良好的心态，平时注重身心放松。6.坚持定期自检、体检，发现问题及早就医。⑵自检乳房自我检查成年女性应每月进行乳房自我检查一次，有助于及早发现乳房病变。停经前妇女宜在月经结束后4～7d进行。方法如下：①视诊。脱去上衣，站于镜前，先后采取两臂放松垂于身体两侧、两臂高举过头等姿势，观察双侧乳房大小、是否对称，外形有无改变，乳头有无内陷及方向改变。②触诊。取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块，注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏，检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物，通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。2医院体检：40岁以下普通女性每1～3年1次乳腺体检；40岁至59岁的普通女性每年1次乳腺体检和乳腺钼靶片及乳腺B超；60～69岁的普通女性每1～2年乳腺体检和乳腺钼靶片及乳腺B超；70岁以上每2年1次乳腺体检和乳腺钼靶片及乳腺B超。二、乳腺癌患者心理变化分期、护理1.分期待诊阶段乳腺癌患者常表现为对疾病的怀疑与否认，多存在侥幸心理，认为是医师诊断错误，还认为自己有可能患的是良性的肿瘤。确诊阶段乳腺癌患者常表现出悲观、绝望、抑郁情绪，缺乏继续生活的信心与勇气，感觉自己没脸见人，更有甚者产生自杀的念头。围手术期阶段乳腺癌患者在术前常表现为对手术的焦虑、恐惧，害怕手术不成功;在术前患者常存在侥幸心理，希望自己患的是良性肿瘤，而当面对病理检查结果时又产生绝望心理，认为自己治愈无望;术后由于女性特征的丧失，患者常表现出自卑心理;在功能锻炼期，患者常表现为对疾病康复、肢体功能恢复正常的期盼。放化疗阶段在放化疗阶段，乳腺癌患者常表现出恐惧、焦虑、失望，甚至由于对放化疗副反应的恐惧而拒绝放化疗。康复阶段在康复阶段，乳腺癌患者常表现出对疾病是否能完全康复的焦虑、恐惧，面对自己形体缺陷常有抑郁心理及害怕手术对性生活有所影响。大多数患者对以后如何护理感觉茫然，希望尽快回到工作岗位。复发阶段面对疾病复发，患者常产生绝望心理，认为一切都是徒劳，常常想放弃治疗，甚至有自杀心理。男性乳腺癌患者心理特征由于患者大多为女性，对于男性患者而言，他们往往有自卑心理，害怕别人嘲笑自己，面对手术他们同样有焦虑、恐惧心理，害怕手术不成功而影响预后，担心自己承担不了过高的手术费用，害怕别人看不起自己进而孤立自己。影响心理特征因素1手术及应对方式手术及应对方式不同，患者心理健康状况不同，保乳手术患者心理健康水平明显高于采用改良根治术患者，当然保乳手术患者同样存在一定的心理问题。面对同样的压力或刺激，采取积极应对方式者比消极应对方式者产生的身心影响要小，采取积极应对方式者负性心理较少，而采取消极应对方式者多有明显的负性心理。2年龄年轻患者比年老患者有较明显的紧张、焦虑、抑郁及悲观心理，迫切希望进行手术治疗，同时对于因手术带来的风险、创伤、术后形体改变等有较大的思想压力，希望知道更多的疾病相关知识、治疗方案、预后等，希望有较好的治疗效果。中青年患者则有更多的顾虑，担心疾病影响夫妻间感情及子女问题等。对于老年患者而言，部分患者有较强的手术恐慌感，患者对术后体型改变无心理负担。3文化程度文化程度越高，术后性功能障碍越严重，这可能与文化程度高者较重视自身形象，有较高的自我价值感、反应较敏感有关。4性格乳腺癌的发生与患者性格密切相关，性格内向、情绪稳定性较差者，乳腺癌发生率高。性格内向患者多有自责心理，感觉自己是家里的累赘，多有明显的悲观、厌世、抑郁心理，对疾病和生活没有信心。35经济条件经济条件差的患者更担心经济负担。表现为整天愁眉紧锁、唉声叹气、茶饭不思、睡眠障碍等。6婚姻已婚患者担心术后形体的改变会影响夫妻间感情，多产生悲观、失望等心理反应。未婚患者则担心自己的择偶问题，害怕自己找不到归宿，不敢预测未来。调查显示，乳腺癌患者的婚姻稳定性与一般人群相比较低，患病使青年人的婚姻受到威胁和挑战。三、术前术后护理1.术前注意事项：术前护理及健康教育心理护理皮肤准备备皮范围是上至锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,同侧上臂上部1/3和腋窝部,若手术时需要植皮的应同时做好供皮区的皮肤准备。去除毛发和污垢,防止切口感染,应避免割伤皮肤而增加感染的危险。饮食指导由于乳腺手术对机体创伤较大,应鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素等营养丰富的食物,以提高机体抵抗力。术前指导指导患者深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法,告知患者术后早期活动及功能锻炼的重要性,制定并教会患者术后功能锻炼操,主要采取示范教育,将术前及术后患者聚集起来进行学习掌握。术前准备,评估患者相关因素完善辅助检查,治疗并发症,术前巧30min预防使用抗生素。特别是做好患者的心理咨询,根据患者情况针对性地进行个案护理,关心患者,介绍手术的目的与重要性,乳房癌根治术后体型容易发生变化,尤其是年轻妇女思想压力大,术前进行心理指导并介绍术后形体恢复的方法,接受自我体型改变,也可以通过成功的病例现身说法,通过患者之间的交流,能鼓励其树立战胜疾病的信心,以良好的心态面对疾病和治疗,同时让患者掌握锻炼活动腕、肘、肩关节的方法。2.术后护理⑴弹力绷带、引流瓶目的、注意事项弹力绷带：用弹力绷带加压包扎手术部位，使皮瓣紧贴胸壁，防止创面出血。包扎松紧度要适宜，包扎过紧会影响患者呼吸及患侧上肢远端血液循环，应及时调整；若绷带松脱滑动，要及时重新加压包扎。保持切口敷料整洁固定，若浸湿应及时换药。引流瓶：乳癌根治术后，患侧腋窝、皮瓣下常规放置负压引流管，护理时需注意：①保持有效的负压吸引。若引流管外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察连接是否紧密，压力调节是否适当。②妥善固定引流管。引流管的长度要适宜，患者卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上身衣服，保持引流通畅，防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应及时处理。③观察引流液的颜色和量。术后1～2d，每日引流血性液体50～200mL，以后颜色及量逐渐变淡、减少。④拔管。术后4～5d，每日引流液转为淡黄色，引流液量10～15mL，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管，若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。⑵患者末梢血供观察观察患侧上肢远端血液循环,皮肤、指甲颜色,若皮肤、指甲青紫伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及,提示腋部血管受压,应及时调整胸带松紧度,若胸带松脱,应及时加压包扎。⑶患者活动指导乳房癌术后的功能锻炼,可分为三个阶段,即卧床期、下床活动期及出院后。1卧床期的功能锻炼4乳房癌改良根治术后1一Zd为患者卧床期。可在患肢下面垫一软枕,防止患肢水肿。此期锻炼前臂、肘关节屈伸运动及伸指、握拳等动作。不要做上肢外展。2下床活动期下床活动期为去除引流管后,患者开始下床活动至出院时为止。此期主要为肩关节的锻炼,早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。锻炼的方法为:①术后的3一4d,患者可在床上做屈肘运动,不要用患肢支撑起床;②术后sd,用健侧上肢帮助术侧上肢做前面上举动作使患肢举高与头相平;③术后d7可做梳理头发、洗脸,以患侧手触摸同侧耳部,对侧肩部;④术后9一10d用患者手做爬墙运动,患肢手掌越过头顶触摸对侧耳部;⑤术后15d,以肩为中心做向前、向后旋转动作,两臂上举两手达到相当高度做外展运动、展肘运动、钟摆运动,进而练习手越过头顶触摸对侧耳部。此时还可做画圈运动、转绳运动,加强抬高患侧上肢的功能。3出院后上肢功能的锻炼患者出院后,应继续进行患肢的功能锻炼。持续时间6个月,前3个月很重要。可重复做上述的各项运动,特别是扶墙抬高上肢的运动,为了尽快使肢体各项动作协调,还可以做以下几项功能锻炼;①扩胸运动:身体放松,双臂将毛巾绷紧,举过头顶再将手臂向两侧移动,手肘保持伸展。②上肢后伸运动:锻炼时保持抬头挺胸,力度要均匀。患者还可在生活中进行适量负重锻炼,以促进患侧上肢功能完全恢复正常。以上锻炼要求每天锻炼1一3次,每次约巧一20min。注意避免疲劳,应循序渐进,量力而行。有特殊情况的患者,应酌情减少或延缓锻炼时间,但不可停止练习。⑷术后并发症若患者出现胸闷、呼吸困难，应检查胸带包扎情况，初步判断是因胸带包扎过紧引起，还是术中损伤胸膜所致，及时通知医师，并做相应的处理。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并发症。术后并发症的防治与护理①皮下积液：术后要注意保持引流通畅，绷带包扎松紧度适宜，首次换药不宜过早。术后第3天换药，若发现有积液，应及时穿刺抽吸并加压包扎，引流管延迟拔出，同时应用抗生素。②皮瓣坏死：与皮瓣过薄、皮瓣缝合张力大、术后绷带加压包扎过紧有关。坏死的皮瓣变黑、变硬。术后预防皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿使皮瓣缝合张力过大和加压包扎过紧。坏死的皮瓣需要植皮治疗。③患侧上肢水肿：主要原因是患侧腋窝淋巴结被清扫后上臂淋巴回流不畅，或头静脉被结扎。术后应抬高患侧上肢，避免在患侧上肢静脉点滴、采血、测血压。出现上肢水肿者，除继续抬高患侧上肢外，可采用按摩患肢、进行适当的手臂运动、局部热敷等措施。