失眠的认知-行为治疗

失眠的认知行为疗法概述温州医学院环境与公共卫生学院09应用心理一班李玥席佩玲熊俞胡婉玲张志鹏摘要：引起失眠的原因除了社会、药物等因素外，最主要的是心理因素。其中错误的认知和不良的行为习惯占主导地位。因此，针对患者的心理行为采用认知行为疗法能够很好的帮助病人改善失眠问题。本文主要介绍了失眠患者的心理行为特点以及具体的认知行为疗法，并对以后此方面的研究提出展望。关键词：失眠认知—行为疗法睡眠占人生命的1/3左右的时间，与人的健康、心理及工作能力密切相关，它使有机体精力和体力得到恢复。但随着社会现代化的发展以及社会压力的急剧膨胀，人们却开始失去更多的睡眠时间，失眠已成为相当普遍的问题，其发生率在全球为30%左右。很多患者在个体因素、环境因素及其他因素的作用下饱受失眠之苦，因此合理的治疗成为重点。除必要的药物治疗之外，本文主要介绍目前应用最广泛的认知—行为疗法1.失眠以及认知-行为疗法概述1.1失眠失眠（insomnia）又称入睡和维持睡眠障碍，是指入睡和睡眠维持或睡眠形式发生障碍导致睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。失眠是一种综合征，是临床上最多见的睡眠障碍。在《睡眠障碍国际分类诊断标准，ICSD》中，推荐以进入睡眠障碍（DIS）和睡眠维持障碍（DMS）取代失眠。世界卫生组织关于失眠的定义是：①有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感；②至少每周3次并持续至少一个月；③睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活；④没有神经系统疾病、其他系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠。失眠会影响健康（如降低生命质量）、增加意外或损伤的可能性（如1979年美国三里岛事件）、降低工作能力和工作效率（失眠导致的记忆力下降、白天犯困等）、导致消极情绪的发生（失眠往往会导致抑郁、焦虑等）。1.2认知-行为疗法认知-行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）它试图通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。认知-行为疗法对失眠的治疗主要针对导致失眠长期的维持因素。通过进行健康睡眠卫生习惯教育和合理睡眠现念的建立，改变非适应性的睡眠方式，减少自主唤醒和认知唤醒，根本改正关于睡眠的不良信念和态度，达到治疗目的。2.失眠患者的心理行为特点对失眠患者进行治疗，首先离不开对其心理行为特点进行准确的判断和分析。综合所有的研究，发现失眠患者的心理行为有以下几点：2.1错误的认知患者常有对睡眠时间的刻板认识，认为每晚必须迭到足够的睡眠时同。许多研究已经证实个体时睡眠时间的需求具有明显差异性，睡眠质量是其重要影响因素。不同个体甚至同一个体的不同年龄和生理阶段，都会有不同的睡眠时间需求。而且即使睡眠时间缩短，但只要能保证足够的睡眠质量，个体在觉醒后仍然能够得到充分恢复的主观感受。还有部分患者存在时失眠的归因偏差，认为主要是外界环境或自己身体某些未知痰病导致了失眠。（1）2.11负性的自动思维失眠患者常过分夸大失眠的短期影响和长期影响，包括对身体健康，日同的生理和心理功能方面的影响，认为失眠会对身体带来持续性的损害。2.12对睡眠的过度关注和担心一些患者会过分关注和担心睡眠，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等。这样反而加重失眠2.2不良的行为不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”）这些错误的认知和不良的行为方式会严重影响患者的睡眠。因此，本文介绍认知行为疗法对失眠患者的治疗。即CBT疗法。3.CBT的具体疗法3.1认知疗法以认知理论为指导，通过发现隐蔽的常常不被察觉的歪曲的不合理认知，并通过训练和指导来纠正人的不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状，促进个体社会适应的目的。由于非理性思维，理想化和绝对化要求，违背了睡眠的自然规律，导致患者内心冲突、情绪上的紧张恐惧，对现有治疗失望和抵触，其行为后果是使得人体生理警觉程度提高，干扰大脑皮层对睡眠的自然诱导过程。即使引起失眠的原因已经解决，又可成为失眠的新的原因。从而导致失眠一恐惧一失眠加重的恶性循环，使得病情经久不愈形成慢性化。部分患者存在下列一些不合理的认知：①不切实际的睡眠期望；②对造成失眠原因的错误看法；③过分夸大失眠的后果等。在识别负性自动想法后，同患者一道诘难错误观念，逐步矫正非理性信念和认知图式，用新的理念及行为代替过去不合埋的信念和行为，在认知领悟的基础上，融人睡眠教育，使患者建立起“自己能够有效应付睡眠问题”的信心。常用的方法有矛盾意向法和。3.1.1矛盾意向法治疗者让患者故意从事让他们感到害怕的行为，时间长久而患者又没有受到直接的伤害，患者对该行为就会感到无所谓，从而达到使害怕反应不发生的目的，与心理治疗中的满灌疗法（冲击疗法）相似。这种方法的基本原则是：让患者一下子面对大量的惧怕的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触，由于惧怕刺激的“泛滥性”来临，个体面对过分的惧怕刺激，恐怖反应逐渐减轻，甚至最终消失。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果患者放弃了入睡的努力，实际地代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于进行。3.2行为疗法行为治疗，是指以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人的不良行为的一种心理治疗方法。失眠症患者有许多不良行为使得失眠发生或保持下去，改变这些行为就可以改善失眠。治疗上要求患者定时起床、白天不打盹、午睡要取消。白天兴奋不足，晚上抑制不深，所以应适当参加体力活动或锻炼，但不能过度疲劳，因为失眠的人是越疲劳越容易失眠。要减少脑力的紧张和疲劳，做好睡前卫生。3.2.1放松训练放松训练比较适用于入睡困难或夜问醒后难以再睡的高唤醒水平患者，通过放松训练，使自律神经朝着有利于睡眠的方向发展，生理警醒度下降，诱导入睡。放松训练包括多种不同的技术，如渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想等。其基本目的是进入一种广泛的放松状态，而不是直接达到特定的治疗目的。放松训练要求患者必须想象出一个情境或某种东西用来诱导放松练习过程，将注意力集中在诱导物上使之放松。3.2.2睡眠限制治疗睡眠限制治疗该疗法的基本思路是：在床上的时间过长会加重失眠，并使睡眠质量下降，所以通过限制患者在床时间，人为造成睡眠剥夺轻度状态，达到提高睡眠效率的目的。患者在床上花费过多的时间却无法入睡，易引起白天的情绪低落、毫无生气，促使患者在床上花费更多的时间用来睡眠，往往适得其反，形成恶性循环。另外，患者在床上的时间越长，越易造成很多片段性睡眠，睡眠浅且易醒，这种睡眠习惯是很多顽固性失眠的重要原因。睡眠限制疗法即主要针对这种习惯而设计。具体方法是：①记录一周睡眠日记，由此得出一周平均睡眠时间；②将每晚睡眠时间设定为:平均睡眠时间加15~20分钟。这样可使睡眠效率保持在80%以上。若平均睡眠时间小于5小时，即应至少设定为5小时，否则会增加危险事故的发生率；③可适当重复①、②，以使睡眠效率经常保持在80%以上；④中午可以进行适当的小睡，尤其在治疗的早期，但睡眠时间不可过长。3.2.3刺激控制技术刺激控制技术目的是帮助患者建立入睡和卧室与床之间的条件反射联系，其策略主要是通过减少影响睡眠的活动来达到，具体操作如下：①只有感到困倦想睡的时候才上床睡觉；②卧室的床只用来睡觉和性生活，不可进行其他活动；③若发现超过20分钟不能入睡，直到有睡意再回卧室；④每天早晨按时起床，保持良好的睡眠节律；⑤白天睡眠时间不宜过长。3.3睡眠健康教育睡眠健康教育主要涉及生活方式和环境因素，如饮食、活动、饮酒，此外还有噪声、光线等。它还涉及年龄与睡眠的关系，具体内容主要包括：①在上床入睡前4~6小时不要服用含咖啡因或尼古丁类的食物或药物；②在上床前戒酒，因为它会导致兴奋和更多的片断睡眠；③在上床入睡前避免过饱和饮液体过多；睡眠前5~6小时锻炼，但不要在睡前3小时锻炼；减少白天睡觉时间和在床上的时间；④在上床前不要有剧烈运动，在睡眠期间噪声、光线、温度等都应降到最低或适宜的状态；⑤睡眠能力随着年龄增长而下降，它主要表现在老年人身上。4.展望综上所述，认知-行为疗法在一定程度上丰富了失眠的治疗手段，就目前的治疗效果来看，在配合药物等其他手段下，效果非常的显著。但目前这种传统的认知行为疗法大多是对患者的外部症状表现进行干预，而没有探讨其更深层次的内在机制，如，某些患者目前的一些失眠状况可能和其童年期的挫折创伤有关。本文认为，这种传统的治疗方法在很大程度上只是改善患者的失眠问题。失眠需要采取更多综合式的考虑各种因素的影响，才能获得更好的效果。但是现今，失眠更多的表现形式缺乏客观指标，虽然有多导睡眠图等生理仪器测量失眠的相关生理指标，但有些数据仍不够精确，就失眠的发生机制也仍有待进一步研究。到底是什么原因引起失眠的问题相信仍困扰着大多数人。而失眠患者在认知活动和情绪方面与健康人群相比均存在很大差异，失眠者存在着不良的认知活动，有其特有的思维模式，使睡眠问题成为负性认知心理，但这种负性认知心理是怎样影响失眠的还有待进一步探讨。失眠不仅是一个睡眠生理紊乱，同时还是一个心理紊乱过程，有时候很难将其区分开来，这就需要更明确的一些机制或者模型进一步研究发展，揭开失眠的神秘面纱。参考文献1.熊吉东，刘薇.《睡眠障碍》人民卫生出版社，20092.胡佩诚.《心理治疗》人民卫生出版社，20073.樊珍，杨红.失眠症的认知-行为治疗进展，国际精神病学杂志2007，34（2）4.梁学军，甘景梨.失眠的认知心理研究进展，重庆医学2009，38（7）5.李雁鹏，赵忠新.认知-行为疗法治疗慢性失眠的研究进展，重庆医学2009，38（10）6.刘汉隽，徐英，王金华.认知行为治疗对失眠症患者的治疗作用，ShanghaiArchivesofPsychiatry,2009,21(1)7.吴任钢.认知行为治疗慢性失眠症，中国医刊2003，38（3）8.毛洪祥.认知行为治疗慢性失眠症112例报告，中国民康医学杂志，2004，16（1）9.王玉娟.认知行为治疗在失眠症中的应用，江苏卫生保健，2009，11（2）AbstractCausesofinsomniainadditiontosocial,drugsandotherfactors,themostimportantisthepsychologicalfactors.Inthepsychologicalfactors,theerrorsofcognitionandbadhabitsdominated.Therefore,forpatientswithpsychologicalbehaviorusingcognitivebehavioraltherapycanbeverygoodtohelppatientsimproveinsomnia.Thispapermainlyintroducestheinsomniapatients’psychologicalbehaviorandthecharacteristicsofspecificcognitivebehaviortherapy,andputforwardprospecttothefuturestudyinthisfield.