失眠的诊疗进展.

中国中医科学院广安门医院孙书臣失眠的诊疗进展失眠的定义通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6小时)同时伴有日间功能障碍中华医学会神经病学会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(7):534-540失眠的分类按病程分:急性失眠(病程≥1个月);亚急性失眠(病程≥1个月，6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)。按病因分：原发性继发性失眠的诊断标准①主诉入睡困难、睡眠维持困难、早醒、长期非恢复性睡眠或睡眠质量不佳。儿童睡眠障碍通常由其看护者发现，主要表现为就寝时抗拒睡眠或不能独自入睡②上述睡眠障碍发生有充分机会和条件睡眠的情况下③患者至少具有下列1条与夜间睡眠障碍相关的日间功能损害:a.疲劳或者乏力b.注意力不集中、记忆力下降e.社交或职业能力下降或者学习能力下降d.情绪不稳或易激惹e.日间困倦f.动力、精力或原动力不足g.工作或驾驶时发生错误/事故的倾向h.因睡眠不足导致紧张性头痛或胃肠道症状i.对睡眠的担心和血虑等。《睡眠障碍国际分类》第2版(ICSD-2)失眠主诉的评估1.睡眠史·①明确主诉:•入睡时间延迟•睡眠维持障碍•睡眠中频繁觉醒/清晨早醒•非恢复性睡眠②明确主诉的病程—发病年龄、促发事件、应激源③睡前环境（就寝前活动、卧室环境、睡前的身体和精神状态)④晚间症状（觉醒、打鼾或肢体活动等身体或心理症状）⑤睡眠-起床时间表——由患者提供，包括变动情况和小睡⑥日间功能—失眠的影响:•困倦、疲乏；•情绪不佳、认知功能受损，生活质量下降⑦睡眠相关的日间活动:•光照、运动•小睡•工作计划和工作计划的打乱•饮咖啡和饮酒⑧内科和精神疾病:•药物影响睡眠•慢性疼痛2.身体和精神状态检查3.辅助信息①睡眠/情绪问卷：•Epworth嗜睡评分•睡眠信念与态度量表•匹兹堡睡眠质量指数②2周的睡眠日志—注意睡眠和觉醒时间的变化和模式4.监测设备①PSG②体动仪③CPC推荐有失眠症状的患者至少完成2周的睡眠日志(日记)。通常，睡眠日志记录的睡眠模式比依靠患者回忆的睡眠模式更准确。睡眠日志通常采用提问表格或者时间图表的形式。最基本的元素包括：卧床时间(timeinbed，TIB)睡眠潜伏时间(sleep-onsetlatency，SOL)总睡眠时间(totalsleeptime，TST)入睡后清醒时间(wakeaftersleeponset，WASO)。患者只需要这4项参数中的3项即可。因为(TIB=SOL+TST+WASO)。通过公式可以计算出睡眠效率(=TSTx100/TIB)，正常值应该85%。1.睡眠日志睡眠日志提问表格睡前完成早晨完成睡眠记录日期今天饮用的咖啡因饮料(0=无）20min的运动就寝前活动助眠药物？酒类（注明时间）昨晚就寝时间PM/AM今晨起床时间PM/AM昨晚上床后多长时间入睡（min）睡眠中醒来几次昨晚总睡眠时间（h）早晨醒来后自我感觉第1天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寝前3h内__次___h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第2天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寝前3h内__次___h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第3天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寝前3h内__次___h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第4天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寝前3h内__次___h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价。如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠，进行PSG检查会有所帮助。2003AASM实践参数对PSG在失眠中的作用进行了说明“当(失眠)初次诊断不明确、治疗失败(无论行为因素影响还是药物作用)，或者伴发暴力或攻击行为的突然觉醒时，建议进行多导睡眠监测检查(指南)”。失眠患者的典型PSG发现包括睡眠潜伏时间延长(30min)、TST（总睡眠时间）减少、WASO（开始入睡后再清醒时间）增加和睡眠效率(TST×100/TBT)下降。还能够观察到快速眼球运动(REM)睡眠潜伏时间延长、觉醒指数增高、N1期睡眠增加、N3期睡眠减少。矛盾性失眠的患者，客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重。这样的患者常诉说很少或者根本没有睡眠，可是随后的PSG提示TST仅有轻度或中度的下降。在一些心理生理性失眠的患者中。可以见到“逆首夜效应”，他们在睡眠中心的睡眠质量要好于在家里的情况。在完成PSG检查后，让所有的患者完成问卷调查评价主观睡眠情况(包括TST、睡眠潜伏时间和睡眠质量)非常重要。2.多导睡眠监测3.体动仪客观体积小，佩戴方便不受实验室空间制约真实反映平日自由活动长时间记录（24h-30天）感光性防水性事件标记功能多参数计算可扩展性近年针对体动仪和PSG的文章数量体动仪的发展应用始于1970’s第一代体动仪：单轴加速体动仪探测某阈值范围内的活动，对小幅度活动不敏感。体动仪的发展三轴体动记录轻便、防水、感光、事件标记可置于腕、踝、躯干等可存贮数周的数据，无线传输佩戴感应可显示超过24h的连续体动图数据：1.可反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏期、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率2.评估生物节律3.提供生理活动参数，如活动计数、向量幅度、能量消耗、计步、活动强度水平、代谢当量等数据分析体动议在睡眠医学中的作用辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式避免首夜效应配合使用睡眠日志和/或照护者观察睡眠卫生不良注意：不同仪器、不同数据采集标准、不同判读公式对同一活动的监测结果可有差别。科研中应对采用的算法予以说明。临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告。广安门医院（南区）睡眠监测对照人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配，不同睡眠阶段交感和副交感神经系统的拮抗变化规律不同，而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生理信号，因此心率必然能反映睡眠状态的变化。Thomas等提出了一种测量睡眠中HRV的新方法——心肺耦合算法(CPC)。研究结果显示，ECG与EDR在高频区域的强相关对NREM期间的正常呼吸和稳定睡眠阶段，在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件。仪器规格o直径：5.2cmo高度：1.5cmo重量：22g•美国专利：US8,103,483;US8,280,501•美国FDA医疗认证：K070855、K112573•CPC技术相关医学论文已发表几十篇，其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊《Sleep》和《SleepMedicine》4.心肺耦合（CPC）睡眠检测技术实际案例验证CPC睡眠检测是有效、安全的方法：在美国由两万多个案例取证所得在台湾也有实际使用案例2012-2013年，台大附属医院健康管理中心，用CPC对700人进行了睡眠筛查，发现中重度睡眠呼吸暂停症患者有50例，转诊到台大附属医院睡眠中心做PSG检查，最后确诊45例。CPC睡眠质量测评系统的优势可有效效检测睡眠品质体积小，无导线针对呼吸暂停症，能区分中枢型与阻塞性病例黄某，女，45岁主诉：自述20年近乎没睡过觉，睡着和醒着差不多，发生的事情全知道。矛盾性失眠症2005年的国际睡眠障碍分类法（TheInternatipnalClassificationgofSleepDisorders-2,ICSD-2)提出了失眠症的一种亚型—矛盾性失眠症，又称为睡眠知觉障碍、主观性失眠症、假性失眠症等。基本特征:患者主诉患有严重失眠，但缺乏睡眠紊乱的客观证据，日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比例.矛盾性失眠症的流行病学矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,国外有报道该病在失眠症患者中发病率少于5%,最近,一项多中心的研究显示,在216例原发性或继发性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠。矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发病率高,在青年和中年人中多见,少见于儿童和少年。患者多于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患矛盾性失眠症。AmericanAcademyofSleepMedicine.TheInternationalClassificationofSleepDisorders:DiagnosticandCodingManual[S].2ndEd.Westchester,Ⅱ,2005.矛盾性失眠诊断标准①患者的症状符合失眠标准；②失眠病程至少１个月；③符合下列1条或多条标准a.很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠，罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠b.一周或数周睡眠日记可以发现，患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素形响的正常值。患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠，可是通常情况下，患者在没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡c.患者的PSG等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评估结果始终不相符④至少存在下列1项:a.在大多数夜晚，患者彻夜不断地或基本不断地注意环境刺激b.患者述说其在大多数情况下，整夜都保持侧卧的体位，进行有意识的思考或默想⑤患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致。如果存在如患者所述的极度睡眠剥夺，那么其日间功能损害程度远没有预期严重。患者没有诉说白天会突然出理强烈困意需要睡眠、定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故，甚至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠⑥睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病、内科或神经科疾病、心理疾病、药物，或者某些物质滥用更好地解释矛盾性失眠症的鉴别诊断1.适应性失眠症(急性失眠症)适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时间较短,通常几天到几周,病程短于3个月,PSG监测睡眠效率降低,微觉醒和觉醒次数增多,刺激因素消除后,睡眠恢复正常;矛盾性失眠症病程较长,至少持续1个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解,PSG监测与无睡眠障碍主诉的正常人在总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并无明显不同。2.心理生理性失眠症心理生理性失眠症生理觉醒程度高,患者多存在情绪异常,心理学测试问卷或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显,日间功能下降,PSG监测睡眠效率降低,睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药物;矛盾性失眠症患者心理学测试问卷或量表结果与PSG监测无明显异常,日间功能损伤不明显。3.特发性失眠症特发性失眠症在儿童期发病,终身患病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物可以加重患者病情,PSG监测睡眠效率降低;矛盾性失眠症多于青中年起病,症状大多改变不明显,少数可以恶化,PSG监测无明显异常。4.精神疾病继发性失眠本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基础性精神疾病的临床表现,二者有着共同的病程和消长规律,心理问卷和量表测试多存在明显异常,同时符合精神疾病的诊断,如抑郁症等;矛盾性失眠症的心理问卷和量表测试大多正常或轻度异常。矛盾性失眠的治疗推荐失眠的认知行为疗法（CBTI），药物治疗，或者同时采用两种方法矛盾性失眠的治疗关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少，还没有系统的治疗指南。目前多应用镇静催眠药物进行治疗，但尚无定论。Ｋｈａｚａｉｅ１等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性疾病，而且是一种心理疾病，应用苯二氮艹类药物基础上合并应用奥氮平成功的治愈一例患者。Ｍｅｉｒ等编写的《睡眠医学原理与实践》中指出，在失眠患者和正常人中研究认为三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉，对正常人的睡眠知觉无明显影响，提示这两种药物可能对矛盾性失眠症患者治疗有效。Ｂａｒｅｔｏ等认为矛盾性