头痛护理及疼痛评估.

头痛(Headache)护理及疼痛评估曾欣2015.2头痛的定义Headache:一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。你头痛过吗？头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；发病机制颅内痛敏组织、头颈部肌肉、颅内外动脉扩张、收缩、牵拉或移位颅内痛敏组织炎症、传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛扩散神经症和重症精神病病因颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。根据发病的缓急：急性：＜2w，脑血管病、CNS感染、急性青光眼等。亚急性:2w~3m，颅内占位性病变等。慢性:＞3m，偏头痛、丛集性头痛、颈椎病、鼻窦炎等。★急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，应进一步查明病因。头痛的分类根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度根据病因：原发性头痛如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等继发性头痛如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛辅助检查神经影像学检查腰穿脑脊液检查防治原则病因治疗对症治疗预防性治疗抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗头痛的治疗低颅压性头痛（intracranialhypotensionheadache）是脑脊液压力降低（颅压60mmH2O）导致的头痛，多为体位性，患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)低颅压性头痛自发性病因既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关。导致自发性脑脊液漏的原因不明，推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有病因及发病机制继发性病因以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使CSF生成减少脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛见于各种年龄自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部、或全头痛，但很少为单侧头痛呈轻－中度钝痛或搏动样疼痛头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位时出现临床表现伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛部分病例可并发硬膜下出血极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等症状硬膜（或腰椎）穿刺后头痛脑脊液瘘性头痛自发性（或特发性）低颅压性头痛根据病因可将低颅压头痛分为三类病因治疗控制感染纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等手术或创伤后存在脑脊液瘘者可行瘘口修补术等治疗咖啡因可阻断腺苷受体，使颅内血管收缩，增加CSF压力和缓解头痛苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500～1000ml乳化林格液缓慢静脉滴注药物治疗硬膜外血贴疗法对症治疗硬膜外血贴疗法是用自体血15～20ml缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙，血液从注射点向上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛，适用于腰穿后头痛和自发性低颅压头痛，有效率达97%。卧床休息补液（2000～3000ml/d）穿紧身裤和束腹带给予适量镇痛剂头痛护理评估1.评估患者的头痛及疾病情况。应观察患者头痛的性质、程度、部位、时间、诱因及其他伴随症状。2.观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化。3.评估患者的心理状态及家庭社会支持情况。4.评估患者对疼痛的耐受性。心理护理1）减轻患者的心理压力■建立信任关系■尊重病人对疼痛的反应■宣教有关疼痛知识2）分散转移注意力■参加活动■选听音乐■深呼吸■有节律按摩■松弛法一般护理1.休息保证充足的睡眠，注意劳逸结合，避免过重的体力劳动和脑力劳动。头痛剧烈者应卧床休息，变换体位时动作缓慢。2.饮食低盐低脂富含维生素类、纤维素类食物。避免服用刺激性食物。低颅压头痛者鼓励多饮水。禁止吸烟、喝酒。3.减少和去除增加头痛的外界因素保持环境的舒适、安静。用药护理1.查找头痛的病因，针对性的用药。颅高压头痛给予甘露醇应用，低颅压者给予补液治疗，蛛血患者脑血管痉挛引起头痛，给予尼莫地平应用。2.止痛药物应用原则：首选口服按时给药按阶梯用药个体化给药注意具体细节三阶梯给药遵循WHO关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当药物。第一步—非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多第二步—弱麻醉性：可待因、强痛定第三步—强麻醉性：盐酸哌替啶、吗啡用药注意事项头痛原因未明确禁忌给药止痛药物常见的不良反应：恶心、呕吐便秘尿潴留运动和认知受损呼吸抑制知识宣教1.指导患者保持情绪稳定，良好的心态。2.注意劳逸结合，避免过劳。3.安全知识，预防头痛发作时出现意外。4.注意头部保暖。5.宣教药物作用，让患者了解药物成瘾性或依赖性的特点。疼痛评估定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的和潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感受。第五生命体征疼痛的评估时机疼痛的评估内容病史的采集方法疼痛程度的评估用药疗效评估药物不良反应的评估疼痛的评估方法评估工具评估频次疼痛的评估时机患者入院时手术后6小时疼痛部位、性质改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时（肌注镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估）发生爆发性疼痛（疼痛短暂剧烈发作）评估内容一、病史的采集方法1.相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。以患者主诉为依据2.询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助。3.注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。4.仔细的体格检查包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础它应包括：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗目前存在的问题内容患者心理及家庭社会支持系统部位程度性质持续时间治疗史治疗及效果评价疼痛时病人可有下列表现①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取强迫体位；③睡眠和休息受影响；④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。常用的疼痛评估的工具视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS）数字疼痛分级法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker脸谱量表（Faceratingscale,FRS）词语描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）长海痛尺评估法视觉模拟量表（VAS）划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS数字疼痛分级法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：疼痛剧烈，生不如死语言测定评分（VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛长海痛尺评估的频次如何判断1）评估分值≤3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值＞5分；通知医生处理。（未处理或分值仍＞5分每4小时评估一次）4）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录及结果。1.肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估2.口服药物1小时后进行评估（患者清醒时）3.根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频次4.评估分值0-1分时，不需再评估5）术后患者一般情况不佳，不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在6h内完成。术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。控制疼痛的3-3标准数字评估法的疼痛强度3分或达到0分24小时爆发性疼痛次数3次24小时内需要解救药物次数3次感谢聆听！