头痛的诊断

头痛包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。病因：①颅内病变；感染；血管；占位；外伤。如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起；②功能性或精神性疾病：神经症。如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛；③全身疾病：急性感染；心血管疾病；中毒；其他。如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癜痢大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。④颅外病变：颅骨疾病；颈部疾病；神经痛；五官疾病。头部的痛敏结构包括：①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；②头颈部的血管和肌肉；③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质、丘脑感觉中继核；④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2-3神经；⑤眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛；小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈2-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、车张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。头痛发生机制：（《诊断学》）①血管因素：各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵引、挤压）；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经）和第1、2、3颈神经被刺激、挤压或牵拉；④头、颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱。头痛的分类：原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。（《头痛分类和诊断专家共识》2007）急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；轻度头痛、中度头痛和重度头痛。3大组头痛共分为14类：（《头痛分类和诊断专家共识》2007）(1)原发性头痛：①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；④其他原发性头痛。(2)继发性头痛：①缘于头颈部外伤的头痛；②缘于头颈部血管病变的头痛；③缘于非血管性颅内疾病的头痛；④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内环境紊乱的头痛；⑦缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛；⑧缘于精神疾病的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛心及其他头痛：①脑神经痛和中枢性颜面痛；②其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。**临床可以根据需要再逐级细分，最多可达4级。一般医生临床诊断至l一2级即可，神经内科医生要求能诊断至2—3级。如醉酒后第2天的头痛可诊断为：缘于某一物质或某一物质戒断的头痛(第l级)，急性物质应用或接触引起的头痛(第2级)，酒精引起的头痛(第3级)，酒精引起的迟发性头痛(第4级)。头痛的诊断应遵循以下原则：①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素，先兆症状（前驱症状）及伴发症状等；③患者睡眠、职业、既往病史、伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史等；④详细进行体格检查（包括头颅、五官、神经系统），并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。头痛的诊断：1.发病情况：急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）；长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症；慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变；青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或肌紧张性头痛）。2.头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部疼痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或齿源性头痛也多为浅表性头痛。3.头痛的程度：耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不强烈，神经质者的描述常超过其真实的疼痛。、剧烈头痛多见于脑膜炎、偏头痛、颅内压增高、青光眼、高血压危象、各种神经痛等。脑肿瘤引起的头痛多为中度或轻度。4.头痛的性质高血压、血管性及发热性疾病的头痛，往往为搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛。肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或呈钳夹样痛。5.头痛出现的时间与持续时间：颅内占位性病变往往在清晨加剧。鼻窦炎的头痛也常发生在清晨或上午。丛集性头痛常发生在晚间。女性偏头痛常与月经有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。6.加重、减轻或激发头痛的因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。低头可使鼻窦炎头痛加重。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而缓解。偏头痛在应用麦角胺后可缓解。伴随症状：头痛伴剧烈呕吐提示颅内压增高；头痛在呕吐后减轻见于偏头痛；头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；头痛伴发热常见于感染性疾病；慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍提示可能发生脑疝；头痛伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤；头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤；头痛伴神经功能紊乱症状可能使神经功能性头痛。预警信号和辅助检查：（《头痛分类和诊断专家共识》2007）(1)突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。(2)逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。(3)伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。(4)伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。(5)50岁后的新发头痛：可行神经影像学检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检测血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行括检确诊。(6)妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。(7)癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。判断原发性头痛和继发性头痛：（《头痛分类和诊断专家共识》2007）如果某新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时问点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛；如果原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：(1)原发性头痛恶化抑或原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：①两者的发生时间关系相当密切；②头痛恶化非常明显(或与原有原发性头痛的性质不同)；③有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；④该疾病治愈或缓解后头痛缓解。(2)原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：①病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；②虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；③虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。头痛的治疗主要包括：病因治疗；对症治疗；预防性治疗。偏头痛(migraine)偏头痛是一种常见的慢性血管神经性头痛。偏头痛可发生于任何年龄,首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率约为4%,男女相差不大。青春期后,女性患病率增高远较男性为著,约40岁前后达到高峰。[2]偏头痛对生活质量的影响很大,超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习,近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。[2]偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素[2]。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作(TIA)均高于无偏头痛者。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高,还与冠心病的高风险有关。此外,偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变,偏头痛者后循环无症状性脑梗死的发病率升高,偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者升高,即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者,该风险也升高。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降,主要为言语能力的下降。偏头痛还可与多种疾病共患,如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。偏头痛特征：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72h，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。病因：可能与下列因素有关：(1)遗传易感性：约60％偏头痛病人有头痛家族史，其亲属中出现偏头痛的危险性是一般人群的3-6倍。基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色体显性遗传。(2)内分泌与代谢因素：女性较男性易患偏头痛，在女性病人中，月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分病例摄食奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物后可诱发偏头痛发作，偏头痛发作与5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。(3)其他因素：强光、过度劳累、应激以及应激后放松、睡眠过度或过少、情绪紧张、头部外伤、饥饿或禁食、睡眠障碍、气候变化、精神刺激、食物、药物等都与偏头痛发作有一定的关系。发病机制：主要有下列几种学说：(1)血管学说：颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。(2)神经血管学说：原发性神经功能紊乱。(3)神经递质：5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用，偏头痛发作期血浆中5-HT水平降低，许多5-HT2拮抗剂具有预防偏头痛的作用。儿茶酚胺、组织胺、血管活性肤、前列环素和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。(4)三叉神经血管学说：三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础。临床表现：除晚发型偏头痛可于45岁以后发病外，大多数偏头痛多在儿童和青年期(10-30岁)发病，女性多于男性。发作前有先兆症状者约为10％，恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见的伴发症状。头痛的发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶可见持续性发作的病例。偏头痛的主要临床类型及其临床表现是；1．有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛，约占10%，临床上典型病例可分以下四期：(1)前驱期：发作前数小时。精神症状如激惹、抑郁、欣快、不安和倦睡等。神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等，以及食欲改变(厌食)、腹泻、口渴/反复哈欠及颈部发硬等，出现在发作前数小时至数日。有前驱症状者约占该型病例的60％。但常被患者忽略,应仔细询问。(2)先兆期：头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状,可为视觉、感觉、言语、运动的缺损或刺激症状。最常见为视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物体颜色改变等；