头颈部肿瘤的影像学诊断

头颈部肿瘤的影像学诊断一、颅底的正常解剖颅底包括前、中、后颅窝。中颅窝为其最重要结构，主要为蝶骨构成，蝶骨包括蝶骨体、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨体内有蝶窦，其上方为垂体窝；蝶骨小翼内有视神经管，为视神经通行；蝶骨大翼内有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经上颌枝、三叉神经下颌枝及脑膜中动脉走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之间为眶上裂，有Ⅲ－Ⅵ对颅神经及眼上静脉通过；翼突内有翼管，翼管动脉在其中走行。翼腭窝为颅底的一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，内含蝶腭神经节，有五个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶内，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅内。二、鼻咽癌的影像学诊断１、鼻咽的正常解剖后上壁：自软、硬腭交界处至颅底侧壁：包括咽隐窝下壁：软腭的上表面２、鼻咽癌的影像学检查方法传统Ｘ线摄片，包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为ＣＴ及ＭＲＩ等影象学检查所取代。ＣＴ扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选ＣＴ，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选ＭＲＩ。３、鼻咽癌的临床表现鼻咽癌早期常无临床症状，中晚期可出现下述症状：耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣眼部症状：视力减退、复视、运动障碍偏头痛颈部淋巴结肿大４、鼻咽癌的影像学表现约８０％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。５、鼻咽癌颅内蔓延途径直接侵犯：岩枕裂、破裂孔沿肌肉蔓延：腭帆张肌、腭帆提肌沿神经蔓延：三叉神经沿颅底孔道蔓延：卵圆孔、翼腭窝６、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。三、喉癌的影像学诊断１、喉的正常解剖声门上区：会厌、舌会厌邹襞、食带声门区：声带、前联合、后联合声门下区２、喉癌的影像学检查方法传统Ｘ线摄片，包括喉侧位及喉正位体层。ＣＴ扫描可明确显示喉腔及其周围结构的解剖，目前为喉癌的基本检查方法。ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。３、喉癌的影像学表现喉癌的影象学检查的价值在于确定肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及评价有无颈部淋巴结转移。喉癌的影象学表现主要为会厌、会厌披裂邹襞、真假声带软组织增厚，软组织肿物，肿物可侵犯会厌前间隙、喉旁间隙，肿物较大时可侵犯喉软骨及颈动、静脉等重要结构。喉癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。四、颈部软组织病变的影像学诊断１、正常影像解剖颈部主要的体表标志是甲状软骨、胸锁乳突肌及胸骨柄、锁骨；主要的影像学解剖标志是下颌骨、舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈椎、胸锁乳突肌。胸锁乳突肌将颈部分为前及后三角区。前三角区由下颌骨下缘、中线及胸锁乳突肌构成。后三角区由胸锁乳突肌后缘、斜方肌及锁骨构成。颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜,颈浅筋膜由皮下组织和颈阔肌组成,环绕全颈；颈深筋膜又分为浅层（披盖层）、中层（脏器层）及深层（椎周层），构成颈部十二个间隙，分别为舌下间隙、颌下间隙、颊间隙、咀嚼肌间隙、颈动脉间隙、颈后间隙、腮腺间隙、咽粘膜间隙、咽旁间隙、咽后间隙、脏器间隙及椎前（椎旁）间隙。相邻的间隙之间有的可相互沟通。肿瘤或感染可循此蔓延播散。筋膜在正常影像上不能显示，在横断面像上能显示各间隙的主要内容，熟悉各间隙的影像解剖是认识颈部病变的基础。颈动脉间隙是纵贯全颈部的一个最主要的间隙，由颅底一直伸延至主动脉弓。位于腮腺间隙及胸锁乳突肌内侧、咽旁间隙后外侧、颈后间隙前内侧、椎旁间隙前外侧、脏器间隙后外侧。又分为舌骨上及舌骨下区。为颈深筋膜的浅、中、深层所包绕。颈动脉间隙内有颈动脉、颈内静脉、第9-12对颅神经、交感神经链及颈内静脉链淋巴结。第9-12对颅神经在舌骨上区走行，位于颈动、静脉的后、内侧，除迷走神经、交感神经链延及舌骨下区自颈动脉间隙分出外，其余第9、11、12颅神经均在舌骨上区即自此间隙分出至相应部位。淋巴结位于颈动、静脉的外侧、胸锁乳突肌的内侧。对颈动脉间隙内血管、淋巴结、神经的病变可根据其独特的解剖部位及结构改变进行准确诊断。咽旁间隙起自颅底卵圆孔的内侧，达舌骨水平。外侧是咀嚼肌间隙和腮腺间隙，外后为颈动脉间隙，内为咽粘膜间隙，内后为咽后间隙。形状有如一倒置的锥体，与颌下间隙的下部相通。内容主要为脂肪，还有小涎腺、腮腺残余、三叉神经下颌支等。邻近间隙的病变常使此脂肪间隙受压移位，据此可提供重要的诊断信息。椎前（椎旁）间隙由附着于颈椎横突的深筋膜包绕，分为前、后二部分。前部含有椎体、脊髓、颈丛及臂丛神经、膈神经、椎动、静脉、椎前肌及斜角肌。后部含有脊椎附件、椎旁肌。椎旁间隙的重要结构是臂丛神经，在前、中斜角肌之间走行。２、影象学检查方法平片：包括颈部正、侧位平片，现已被CT扫描及MRI取代。CT扫描：为颈部肿瘤最基本的检查方法，能确定肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及评价有无颈部淋巴结转移。MRI：软组织分辨率高，为颈部极有价值的检查方法。３、颈部淋巴结病变颈部淋巴结的分区近年来结合外科颈清扫术的实际操作以及头颈部肿瘤的转移规律，将颈淋巴结简化为七分区，已为国际临床界所普遍接受及应用。I区颏下及颌下淋巴结，位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹。II区颈内静脉链上组，位于颈内静脉周围，由颅底（二腹肌后腹）至面静脉（舌骨）水平。III区颈内静脉链中组，舌骨至肩胛舌骨肌，相当于环状软骨下缘水平。IV区颈内静脉链下组，肩胛舌骨肌（环状软骨下缘）至锁骨水平。V区颈后三角区，又称脊副链。胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区，又按II、III、IV区的水平分为上、中、下区。VI区中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。VII区上纵隔淋巴结。其他，包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结，不包括在上述七分区内。淋巴结病变的影象表现淋巴结病变主要包括：淋巴结转移、淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结炎颈动脉间隙为各种淋巴结病变的好发部位，淋巴结多位于颈、动静脉的前、后、外侧，淋巴结较大时血管向内侧移位转移淋巴结：淋巴结最大横径≥８mm为诊断转移的大小指标，如近期无颈部手术感染及放疗病史，淋巴结边缘强化、内部呈低密度坏死为淋巴结转移最有特征性的密度变化淋巴瘤：多密度均匀，呈中等度强化，亦可有内部低密度坏死征象淋巴结结核：青年女性多见，可有结核中毒症状，淋巴结相互融合，内有多个分隔及多个低密度坏死区为其影像特点４、神经源肿瘤包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤：位于颈动脉间隙时肿瘤处于颈动、静脉的内、后方，多使颈动、静脉向外或向前移位，茎突前移，咽旁间隙内的脂肪向前及内侧受压并变窄。迷走神经肿瘤则可以使颈动、静脉分离。颈丛及臂丛神经肿瘤可以压迫推移邻近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可经椎间孔延伸至椎管内，使椎间孔扩大。恶性神经源肿瘤可以浸润邻近肌肉及破坏邻近骨骼。神经源肿瘤为少血供肿瘤，但多数增强后有强化，其密度与肌肉相仿，神经鞘瘤强化后可以是低密度区包绕中央团状或岛状的高密度区，也可以是高密度区包绕裂隙状的低密度区或是高、低密度区混杂存在，神经纤维瘤大多为实性，但也可见中央单发或多发囊性改变，神经纤维瘤可以侵犯同一区域内多条神经，表现为囊状或多个团状肿物。副神经节瘤：颈动脉体瘤位于舌骨水平，肿瘤使颈动、静脉向外侧移位，也可以突向咽旁间隙。肿瘤血供丰富，CT增强扫描时强化明显,密度与邻近的血管相仿，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤中可见有小的低密度区。瘤周可见有小的供血动脉及引流静脉。颈静脉球瘤可使颈静脉孔扩大，呈浸润性骨破坏。迷走神经球瘤起源自迷走神经的颅外部分，多见于咽旁间隙内。５、腮腺间隙肿瘤腮腺被人为的分为腮腺浅叶和腮腺深叶，以面神经为界，位于其外侧部分为腮腺浅叶，位于其内侧部分为腮腺深叶，但在CT和MRI上不能区分面神经而以下颌后静脉作为其标志，因为面神经恰好位于下颌后静脉的外侧与其伴行。腮腺肿瘤分为腺瘤、癌、非上皮性肿瘤、恶性淋巴瘤、继发性肿瘤、未分类的肿瘤及瘤样病变七大类。在腮腺的上皮性肿瘤中腺瘤主要包括多形性腺瘤、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、Warthin瘤或腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤等，癌则包括腺泡细胞癌、粘样表皮样癌、腺样囊性癌、多形性低度恶性癌、涎腺导管癌、腺癌、鳞状细胞癌等。腮腺良性上皮性肿瘤多形性腺瘤：又称良性混合瘤，为最常见的腮腺良性肿瘤，约占所有腮腺良性肿瘤的80%。约90%的多形性腺瘤生长在面神经平面的外侧，小的多形性腺瘤CT表现为边缘规则的圆形或椭圆形肿物，平扫肿物密度高于周围腮腺实质，增强后肿物多为中等状强化。肿物较小时多密度均匀，肿物较大时因肿瘤内部的坏死、陈旧出血和囊性变而呈内部为低密度的不均匀密度。较大肿物呈分叶状甚至有时在CT图象上表现为肿物周围有多个结节，但在MRI如此图象可明确表现为单发肿物。CT图象偶尔可观察到高密度的钙化或骨化灶。因肿瘤周围炎症或出血可使CT表现为肿瘤边缘模糊而难以与恶性肿瘤鉴别，但MRI可表现为边缘锐利的良性表现。Warthin瘤：又称淋巴乳头状囊肉瘤或腺淋巴瘤，在腮腺良性肿瘤中占第二位，约占所有腮腺肿瘤的2%～10%。Warthin瘤多生长在腮腺浅叶的后部(尾叶)，大多数CT表现为边缘规则的圆形或椭圆形、密度均匀肿物，常有囊性变，囊壁薄而光滑，囊腔内可有结节。肿物较大时肿瘤常向腮腺轮廓外生长，而不易与第二鳃裂囊肿或坏死性转移淋巴结区分。当一侧或双侧腮腺内出现多个结节，则Warthin瘤为最可能的诊断。Warthin瘤MRI表现为低T1W信号、中等质子密度和高T2W信号。腮腺恶性上皮性肿瘤粘液表皮样癌：为腮腺最常见的恶性肿瘤，在成人多发生在30～50岁，女性多于男性。粘液表皮样癌的恶性程度差别很大，主要根椐其组织学成分而定。组织学上将粘液表皮样癌分为低级、中级、高级，级别越高肿瘤的预后越差。低分级的粘液表皮样癌影象学常呈良性肿瘤表现，形态规则，边缘光整，可有囊性低密度区，偶尔可见局灶性钙化，与良性混合瘤相似。高分级的粘液表皮样癌生长较快，早期可出现疼痛症状，并可出现面神经麻痹症状。区域淋巴结转移几率高，可达40%，临床出现远处转移率可为15%～20%。中分级的粘液表皮样癌临床、病理及影象学表现均介于低、中分级的肿瘤之间。腺样囊性癌：腮腺常见的恶性肿瘤，其侵袭性强，可侵犯腺体、肌肉及骨髓腔内，瘤细胞与血管关系密切，常沿血管壁扩散，并可侵及血管内，形成瘤栓或经血行远处转移。肿瘤易侵犯神经，且沿神经蔓延。影象学上，腺样囊性癌呈良性或恶性表现，肿物边缘不规则，可侵犯周围结构，侵及神经时CT、MR均能显示，但MR明显优于CT。６、甲状腺病变甲状腺良性病变甲状腺良性病变包括甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌等。甲状腺炎：包括化脓性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、木性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种自身免疫性疾患，镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，是最常见的甲状腺炎。CT扫描密度低，均匀或不均匀，有时呈小片状密度不均，增强扫描时更为明显。双侧腺体的密度改变相仿，无明确的低密度肿物。单纯性甲状腺肿：甲状腺肿是甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生，滤泡肥大所致。甲状腺增生不伴有明显的功能异常，多见于缺碘地区；也可有散发病变。病理上又分为弥漫性或结节性甲状腺肿。CT表现为甲状腺轻度肿大时，其密度均匀，但较正常甲状腺的密度低，明显增大者密度不均。胶体潴留结节为边界不清的低密度结节，可有囊变或钙化。多结节甲状腺肿示多个低密度区，钙化位于结节的边缘，呈弧状或粗斑点状