女性盆腔囊性病变CT鉴别诊断

女性盆腔囊性病变CT鉴别诊断孝感市第一人民医院CT室祝新平周攀【摘要】目的提高CT诊断女性盆腔囊性肿块的正确性。方法收集明确诊断的女性盆腔囊性肿块84例共102个病灶，所有病例行CT平扫、增强扫描及多平面重建，并对其CT表现作回顾性分析。结果102个囊性包块，良性86个，恶性16个。CT诊断定位正确80例（96.1％），定性正确69例（82.1％）。其中卵巢囊性畸胎瘤13例13个病灶；卵巢囊腺瘤11例15个病灶；卵巢囊腺癌5例9个病灶；卵巢转移瘤3例4个病灶；卵巢内膜异位囊肿12例16个病灶；卵巢囊肿19例22个病灶；输卵管积水或积脓5例7个病灶；子宫内膜癌3例；盆腔囊性感染性包块8例；其它5例。结论CT对女性盆腔囊性肿块定位及定性诊断具有较高价值。【关键词】女性盆腔；囊性病灶；体层摄影术，X线计算机；诊断女性盆腔病变中囊性肿块占有很大的比重，但对肿块的来源及鉴别诊断具有一定的难度。随着CT的广泛应用和图像后处理技术的发展，对女性盆腔解剖结构和病灶细微特征的显示都有了长足的进步。笔者回顾性分析了我院经病理证实的女性盆腔囊性肿块84例的CT表现，进一步提高对女性盆腔囊性占位的CT鉴别诊断能力。资料和方法收集本院2012年-2014年7月的84例被病理证实的女性盆腔囊性占位病例。年龄12—92岁，平均43.9岁。临床上最常见症状包括腹部包块、腹痛、月经不调、不规则阴道流血。病灶大小18mm—210mm，平均55mm×63mm。囊性病变定义为CT图像上囊性区占病灶的2/3以上，囊壁及囊内间隔厚度以3mm为界，小于3mm为薄壁，大于3mm为厚壁。采用GE公司的Highspeed双排CT扫描。于扫描前晚无渣饮食，扫描当日饮清水1000ml，扫描时保持膀胱充盈。研究病例行平扫及增强，静脉注入非离子型对比剂80－100ml，速率2.5ml/s。扫描范围：自耻骨联合向上至髂嵴，如肿瘤巨大延伸至盆腔以外，包括全部病变。图像在工作站行多平面重建（MPR）。结果本组84例102个囊性包块，病例CT诊断定位正确80例（96.1％），定性正确69例（82.1％）。84例病变中良性病变86个，恶性16个，单房50个，分房52个。囊性畸胎瘤：共13例13个病灶，年龄12—79岁，平均41.4岁。病灶为圆形或卵圆形，均为单侧，大小22mm—115mm，平均68mm。所有病灶内均见液性及脂性密度区，脂肪CT值在-20HU以下，10例软组织结节灶，11例见钙化影，为小条状。囊壁薄，7例见薄壁分隔。2例合并对侧卵巢囊肿。囊腺瘤：11例15个病灶，年龄27—92岁，平均48.8岁。单侧7例，双侧4例。浆液性5例7个病灶，大小33mm—210mm，平均83mm，单房病灶5个，多房2个，分隔薄，3例出现囊壁结节。黏液性6例8个病灶，大小22mm—184mm，平均92mm，均为多房，壁厚薄不均匀，有强化。6例见壁结节，壁结节增强后有轻中度强化，囊液的CT值平均为30-45HU左右，其中1例为交界性黏液性囊腺瘤。1例合并对侧卵巢囊肿。囊腺癌：5例9个病灶，年龄38—59岁，平均51岁。浆液性1例，黏液性4例。单侧1例，双侧4例。大小33mm—165mm，平均95mm。均有分房及附壁结节灶，囊壁及分隔厚薄不均匀，增强后有强化，边界不清。5例伴有盆、腹腔积液，1例伴网膜结节转移。卵巢转移性瘤：3例4个病灶，年龄45—73岁，平均57岁。单侧2例，双侧1例。大小55mm—110mm，平均80mm。均有分房及附壁结节灶，囊壁及分隔厚薄不均匀，有强化，边界不清。1例伴有盆、腹腔积液。卵巢内膜异位囊肿：12例16个病灶，年龄23—58岁，平均37.6岁。单侧8例，双侧4例。大小25mm—135mm，平均58mm。单房病灶6个，分房10个，囊壁薄，囊液密度接近水。1例囊内见出血，密度增高。卵巢囊肿：19例22个病灶，呈圆形或卵圆形，年龄24—62岁，平均39.2岁。单侧16例，双侧3例，2例合并对侧卵巢囊性畸胎瘤，1例合并对侧卵巢黏液性囊腺瘤，2例继发感染，其中1例合并输卵管积脓。大小18mm—180mm，平均56mm。单房16例，分房4例，囊壁薄，囊液CT值0-10HU，密度接近于水。合并感染，囊壁增厚，内壁光滑，边缘模糊，增强扫描囊壁强化明显，以静脉期更甚，周围脂肪间隙模糊。1例囊内混杂密度，囊壁厚薄不均，手术提示为囊内出血。输卵管积水或积脓：5例7个病灶，年龄31—51岁，平均42.2岁。单侧4例，双侧1例。大小35mm—65mm，平均48mm。壁薄，内密度接近于水，呈腊肠样低密度改变；1例积脓内密度增高，壁增厚，伴盆腔内积液。子宫内膜癌：3例，年龄56—63岁，平均60岁。病灶位于子宫体部，表现为子宫内稍低密度肿块，与宫壁境界不清，并向子宫颈浸润，子宫颈狭窄，致宫腔扩大积液，呈囊样变，大小50mm—110mm，平均63mm。宫腔内积液密度较高，CT值平均43HU，密度不均匀，见较高密度的出血影。囊性感染性包块：8例，年龄23—76岁，平均53.4岁，3例为阑尾囊性炎性包块，2例伴卵巢囊肿，其中1例合并输卵管积脓，3例盆腔包裹性脓肿。大小24mm—120mm，平均56mm。壁厚，较多分房，囊内密度较高，平均CT值46HU，周围脂肪间隙模糊，5例可见有积气影，4例合并盆腔积液。其它：5例。子宫肌瘤囊性变1例，阑尾黏液囊肿1例，膀胱憩室1例，后腹膜区淋巴管囊肿1例，骶前孔囊肿1例。讨论一、CT对女性盆腔囊性肿块的定位诊断囊性肿块是女性盆腔最为常见的病变，其诊断及处理有赖于影像学检查。CT具有较高的时间分辨率及空间分辨率，且扫描速度快，层厚薄，本组病例采用MPR重建技术后，对感兴趣区进行任意轴面重建，可获得优良的横断面、冠状面和矢状面的图像，可以快捷、直观、重复地以各个角度很好地显示病灶与周围组织的细微关系，对疾病定位较有优势。女性盆腔囊性肿块定位的直接CT征象是通过观察病灶与盆腔内某一组织关系密切程度来判断。较小的病灶容易判断，但囊性灶巨大时，病灶往往占据了大部分盆腔，盆腔内组织被推压移位，失去了原先正常解剖位置，增大了判断的难度，需结合其它CT间接征象来综合考虑。在判断女性盆腔囊性肿块时首先判断是否为卵巢源性。卵巢源性的囊性肿块占盆腔囊性肿块的大部分，许多病灶等发现时就已十分巨大，无法观察到其与卵巢的确切关系。但卵巢源性的囊性肿块一般都位于子宫的前方或中前方，常将子宫向后方或后外方推移。悬韧带在CT图像上时寻找卵巢很好的标志，其内部有卵巢动脉、静脉通过，因此在CT图像上观察到悬韧带，融合成大块，并见有卵巢动脉、静脉通入，就可较为明确地判断为卵巢来源。文献报道，通过卵巢动脉、静脉来判断起源，其正确率可达91％。其中最易与卵巢源性肿块相混淆的是输卵管源性的肿块（如输卵管积水），这是由于输卵管也有悬韧带附着，并毗邻于卵巢动静脉。在非卵巢源性的囊性肿块中子宫源性的囊性肿块较易判断，这是因为子宫是女性盆腔内最大的实质性器官，但如果为子宫浆膜下肌瘤囊性变时，病灶可游离于子宫体，此时需多平面重建图像，从多个角度观察病灶是否有蒂与子宫相连来判断。对于其它在非卵巢源性的囊性肿块的定位也只有仔细观察到与起源器官的密切关系才能明确。二、CT对女性盆腔囊性肿块的鉴别诊断由于CT及重建技术的发展，对女性盆腔囊性肿块内部细微特征检出率的提高及经验积累，并结合患者的临床表现全面分析，使得病灶定性诊断准确率也有了明显的提高，本组84例病灶的CT定性诊断准确率82.1%近似于文献报道的81.8％。囊性畸胎瘤由多胚层组织组成，有上皮、脂肪、牙齿、骨骼等。特征性CT表现是含有液体及脂肪的肿块中见有结节样钙化及软组织样成分。包块内的脂肪密度较皮下脂肪更低，有时可形成脂肪-液面征、毛发浮球征。结节样钙化代表的是牙齿及发育不全的骨骼，本组病例钙化显示率为85％略低于文献报道的93％。如肿块中均为液体，检不出脂肪及钙化时，容易误诊为其它囊性病变。本组13例均术前正确诊断。囊腺瘤是卵巢常见的良性肿瘤。浆液性囊腺瘤好发双侧病，一般都较大，最大径线为100mm左右，壁薄且均匀，囊内液体接近水，CT值较低，部分可见细条样的间隔，但其表现常缺乏特异性与许多卵巢功能性囊肿有类似表现，文献报道的诊断准确率为63％。黏液性囊腺瘤一般大于浆液性囊腺瘤，直径大多大于100mm，本组6例平均直径92mm，最大直径约为184mm，囊内液体黏稠，CT值高于水，但低于软组织，平均为30－45HU，无强化，壁略厚于浆液性，厚薄不均，内有分隔，呈多房样改变，各房内的液体因成分不同密度也各有差异，因此根据密度判断浆液性与黏液性则不可靠。卵巢囊性恶性肿瘤大多呈多房囊性改变，20％—60％为双侧受累，本组双侧受累5例，单侧受累3例。恶性肿瘤囊内分隔较厚，有壁结节，强化明显，边缘毛糙，而这些改变在良性病灶中也可出现，较难鉴别，但双侧病变，间隔及壁结节强化明显，盆腔积液，周围组织浸润，常提示恶性的可能大。卵巢囊肿占临床附件肿块的绝大多数，常于CT检查时偶然发现。卵巢囊肿其边缘光整，境界清楚，呈圆形或卵圆形，直径一般在50mm左右，壁薄为单房，增强扫描壁有强化，部分囊肿内可见数个细条样间隔，甚至在囊壁内见乳头样突起，其中内膜异位囊肿以多房多见，内可见囊液密度较高的子囊，如出血，囊液见局限性密度增高区，具有特征性，临床腹部疼痛加重。子宫体癌病例中，子宫不断增大呈分叶状，病灶中间见低密度的液化坏死区，增强扫描后在周围正常强化的子宫肌层衬托下表现为肌层间的低密度灶，如病灶侵入宫颈，肿瘤阻塞宫颈管，导致宫腔内液体积聚，CT上表现为宫腔增大，中央为大量的液性密度影。CT扫描有助于肿瘤的临床分期，以制定手术方案。囊性感染性包块中有部分继发于盆腔脏器的囊性病灶，部分为盆腔内包裹性积液感染。本组8例中2例继发于卵巢囊性病灶，3例为阑尾囊性炎性包块，3例为盆腔脓肿。如继发于卵巢的脓肿，CT表现为囊性肿块，脓液密度均匀，CT值较低，病灶周围充血明显，常可引起输卵管积水积脓。囊性感染性包块在CT上表现为，分房的囊性肿块，壁厚强化明显，内密度不均匀，可见积气，周围脂肪间隙模糊，有渗出。本组1例输卵管积脓表现为低密度脓腔，内见纤维间隔，脓腔壁明显增厚，周围粘连，增强后实性组织明显强化，术前误诊为附件肿瘤。误诊主要原因是认识不够，回顾分析本病其特征性表现是近端细小，末端膨大，这是因输卵管的解剖特点和输卵管系膜牵拉所致，结合患者有下腹痛、腰痛、月经白带增多、不孕症等表现亦有助于诊断。其它女性盆腔囊性病变主要依靠在薄层CT及MPR图像上仔细观察其与相邻脏器的关系，如膀胱憩室与膀胱有相连的通道；后腹膜区淋巴管囊肿位于盆腔的后部；骶前孔囊肿位于骶孔前，与骶管相连，阑尾黏液囊肿可呈长条形与阑尾关系密切。综上所述，女性盆腔囊性肿块，表现多样，多有类似，诊断有一定困难，CT扫描及MPR能很好的显示病灶与周围组织的关系及病灶内部的细微特征，有助于恶性肿瘤的临床分期，协助临床制定手术方案。