女性压力性尿失禁诊断治疗指南-wj

LOGO女性压力性尿失禁诊断治疗指南贾维嘉背景尿失禁是女性最常见的慢性病之一发病率：国际报道11%~57%国内报道18%~53%老年妇女37%~70%概述流行病学特点女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁7％左右有明显的尿失禁症状其中约50％为压力性尿失禁概述流行病学特点较明确的相关因素年龄生育盆腔脏器脱垂肥胖种族和遗传因素可能相关的危险因素雌激素子宫切除术吸烟体力活动其他：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（DefectsorDysfunction）。常见类型压力性尿失禁（最常见）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它（尿瘘、输尿管异位、尿道憩室）女性尿控的主要解剖生理结构尿道内外括约肌粘膜闭合机制耻骨宫颈筋膜盆底肌压力性尿失禁SUI表现发生机制无逼尿肌收缩，由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出。咳嗽、喷嚏、笑、走路、活动、跳跃等腹压突然增高情况下出现尿失禁。膀胱颈尿道近端高度活动性尿道内括约肌缺陷。定义发生机制压力传导理论.吊床理论.整体理论.发病机制妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆组织松弛，同时胎儿及日益增大的子宫将膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，膀胱容量减少，易发生SUI婴儿经产道分娩时，对阴道、膀胱及尿道造成很大压力，神经和肌肉极度延展，甚至撕裂。尤其产程延长、难产，手术助产、分娩巨大儿、阴道分娩次数多者，发生损伤的机会更多。调查表明，生过1个孩子的妇女比没有生过孩子的妇女尿失禁的发病率高4倍，生的孩子越多，发生尿失禁的可能性越大。发病机制长期腹压增高，如：肥胖、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽、习惯性便秘、长久站立等。糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱末梢性神经炎，使膀胱控尿能力降低。神经系统疾病：如中风、老年痴呆、帕金森氏病等，使膀胱各种神经调节障碍，以及行动不便，也容易发生尿失禁。发病机制与雌激素关系十分密切：更年期、绝经和老年女性易发生尿失禁。泌尿生殖系统与雌激素关系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角区存在大量雌、孕激素受体，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加强尿道关闭，并增强盆底结缔组织弹性和紧张度。绝经后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎缩，引起盆腔器官萎缩和尿道功能下降，影响正常关闭。临床分度•Ⅰ度咳嗽、笑、喷嚏时发生漏尿•Ⅱ度行走、上楼梯时发生漏尿•Ⅲ度站立或卧位时均有尿失禁询问病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）内、外、妇、产、神经科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明显加重压力性尿失禁，肠道病史，严重慢性便秘也与其有关。排尿日记：可了解尿失禁的频率和严重程度。记录1-7d摄入和排出液体的容积和频率。尿失禁及其相关因素都要记录。如咳嗽、急迫性、使用尿垫。诊断诊断盆腔检查：POP-Q量化分期法尿动流力学检查（尿流率测定、尿动力学检查）尿垫试验试验持续1h,头15’饮水500ml，随后30分钟，步行、上下台阶，后15分钟，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分钟，拾物、洗手，60分钟结束，秤尿垫重，排尿，测尿量尿道膀胱造影棉签试验：判断尿道下垂的程度诊断（一）确定诊断（高度推荐）高度推荐病史体格检查推荐排尿日记ICI-Q-SF其他检查可选膀胱镜检查尿动力学检查膀胱尿道造影超声、IVU、CT诊断（二）程度诊断（推荐）临床症状（高度推荐）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）尿垫实验（推荐）诊断（三）分型诊断（可选）解剖型／尿道固有括约肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)型腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证诊断（四）常见合并疾病诊断（高度推荐）膀胱过度活动症盆腔脏器脱垂排尿困难•高度推荐：尿流率及剩余尿测定•推荐：侵入性尿动力学检查非手术治疗2007.01高度推荐：盆底肌训练推荐：减肥可选：戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗非手术治疗2007.01生活方式干预：体重控制、戒烟、控制呼吸道疾病、治疗便秘盆底肌肉锻炼生物反馈治疗行为疗法、药物治疗盆底肌肉锻炼有意识地对以提肛肌为主的盆底肌肉进行自主性的收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量最为传统的非手术治疗方法加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌功能盆底功能训练目的无副作用及并发症适应症轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前后的辅助治疗产后盆底康复改善性生活质量盆底肌肉训练方法做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3s——放松连续做15~30min每日进行2~3次；或每天做150~200次6~8周为一个疗程4~6周患者有改善3个月明显效果生物反馈治疗是一种行为训练技术，采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，使患者了解盆底锻炼的正确性，并学会如何改变和控制生理过程。生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收缩，是学习收缩和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正确的肌肉反应，达到治疗目标。目前，常常是盆底肌肉锻炼与生物反馈治疗相结合，以获得盆底锻炼治疗的最大功效。行为疗法又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、膀胱再教育。是指对自身排尿行为的修正改变。患者填写排尿日记并预设闹钟间隔时间，由铃声决定排尿时间，患者在任何时候想要延缓排尿，以顺从预定的排尿时间表时，常借助于收缩括约肌的方法而达到目的，使之重新获得控尿或部分控尿。药物治疗作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂可选：丙咪嗪50-150mg/日β-肾上腺素受体拮抗剂β-肾上腺素受体激动剂克仑特罗20mg2次/日服用1个月雌激素压力性尿失禁的手术治疗手术适应症主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术常用手术方式阴道前壁修补术耻骨后膀胱尿道悬吊术阔筋膜膀胱颈尿道悬带术无张力带尿道悬吊术（TVT）经闭孔尿道悬吊术（TOT\TVT-O）尿道周围注射术手术治疗（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等经闭孔无张力尿道中段悬吊术简称：TVT-O手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏膜下，相当于尿道中段将尿道吊起，从闭孔内侧附近无血管区穿出，吊带在腹压不增加的情况下保持无张力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫尿道，以控制尿液溢出，加强功能性骨盆尿道结构，将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定，同时加强尿道下阴道吊床，起到尿道括约肌的作用。TVT-OTVT-O（手术所用的吊带）TVT-OTVT-OTVT-O术前准备完善化验，预防尿路感染。教会患者作有效咳嗽训练，以配合术中可能进行的吊带松紧度的判断和调节。盆底肌和提肛肌的收缩训练。术后观察一般情况麻醉术后护理常规；观察会阴部两侧大腿根部小切口的情况，有无渗血、红肿和皮肤瘀斑。密切观察会阴部流血，阴道内碘仿纱条有无脱落，妥善固定尿管并保持通畅，观察尿液的量、颜色、性质；加强尿管的护理，预防泌尿系感染。术后遵医嘱准确给予足够入量和抗生素。术后观察术后48小时停留置尿管，预防尿潴留的发生，测残余尿，正常值小于100ML。若残余尿大于100ML，考虑继续留置尿管1-2天，后症状会得到改善，这与早期排尿反射未恢复有关，可嘱患者少量多次饮水，以刺激排尿反射，并督促患者养成定时排尿的习惯，以改善盆底肌不稳定性。常见并发症膀胱尿道损伤盆腔血管损伤术后排尿障碍吊带侵蚀合并疾病的处理(一)合并膀胱过度活动症2005年ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。合并疾病的处理(二)合并盆腔脏器脱垂处理原则如下：有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。合并疾病的处理(三)合并逼尿肌收缩力受损尿流率较低(10cmH2O)，考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，最大逼尿肌收缩压15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药合并疾病的处理(四)合并膀胱出口梗阻(bladderoutflowobsnuction，BOO)应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术并发症的观察及护理出血和血肿：术后碘仿纱条填塞，24-48小时取出。双下肢活动障碍：表现为大腿屈曲及内旋障碍，可能为穿刺造成对闭孔神经损伤所致。术后排尿障碍：术后膀胱尿道水肿、痉挛、感染，吊带过紧。轻度可延长留置导尿、抗炎、解痉及物理治疗吊带侵蚀：缝合问题，阴道萎缩或损伤、感染、排异。术后一个月避免重体力劳动，术后3个月避免性生活。手术失败或复发悬吊过松逼尿肌不稳定：膀胱颈压力过高，神经功能异常、缝合线或吊带刺激。尿道不稳定：耻骨后出血，血肿机化，纤维化等，致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸烟等随访(一)盆底肌肉训练(PFMT)的随访训练后2～6个月内主观评价使用问卷进行自我评价客观证据高度推荐排尿日记、尿垫试验，可选尿动力学检疗效判定随访(二)药物治疗的随访时间多为3～6个月内容和指标主观疗效客观疗效不良反应随访(三)手术治疗的随访时间推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症；6周以后主要了解远期并发症及手术疗效内容和指标主观疗效客观疗效并发症随访LOGO谢谢！1961年提出，压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论指出正常控尿的妇女尿道始终位于正常腹腔内压力带内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时，压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此发生尿失禁。.女性尿道、膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧吊床结构，而控制尿液排出。如吊床被破坏，膀胱尿道过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。.提出由于各种原因导致的尿道周围阴道组织及其支持韧带的松弛而发生尿失禁.