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一、我国宫颈癌的发病率和死亡率我国每年新发宫颈癌病例13.5万，约占全球发病数量的1/3，为我国妇科恶性肿瘤第一位。全世界每年约23万例死于子宫颈癌，亚洲约15万，我国约8万。近年来宫颈癌发病率在某些地区有明显上升趋势，且患者趋于年轻化的现象越来越普遍。1、中国子宫颈癌高发区域分布图2、中国的西部地区子宫颈癌正威胁着妇女的健康和生命（3）我国宫颈防癌检查的现状调查数字显示：我国25岁以上的妇女中，有超过70%的人数从未做过宫颈防癌检查！二、我国宫颈病变诊治和防治的发展近年我国的宫颈病变的诊治和宫颈癌的防治有了新的发展。1、引入CCT、TCT；引入TBS；引入HPVDNA/test，hc2。2、2000年6月，北京地区召开首次宫颈病变诊治研讨会、阴道镜学习班，提出规范化意见。在北京、天津、广州、上海等地举行研讨会。3、《中华妇产科杂志》2001，36（5）：261-263；2002，37（3）：129-131述评及相关文章4、2002年11月，全国首次CL会议；全国范围开展的防治子宫颈癌的工作；卫生部10年百项工作－PCC项目（2003）；中国癌症研究基金会－子宫颈癌的防治（2004）；北京市科委科技计划重大项目－北京地区宫颈病变的现状调查及防治对策的研究（2006）；中国子宫颈癌的防治工程（2007）；中国妇女联合会－母亲健康快车●防治子宫颈癌行动（2007）三、筛查(CervicalScreening)（一）宫颈防癌筛查的重要性(CervicalScreening)1、宫颈癌筛查不只是医师行为，更是政府的职责，是艰难的系统工程，我国目前不可能做到像美国、澳大利亚那样建立规范化的筛查制度。可以根据各地情况做区域性筛查，定点筛查，机会性筛查。所有到妇产科门诊就诊者和各种体检者，都应做子宫颈细胞学检查，高危因素者应行定期的检查和随诊。2、筛查的目的是识别和检出子宫颈癌前病变，而不是子宫颈癌；子宫颈癌多半有症状，是及时诊断问题。子宫颈癌在癌前病变未被诊断，是没有进行检查和筛查：1/4患者从未进行细胞学检查；1/4患者子宫颈癌前5年未进行细胞学检查。3、筛查的准确性取决于：筛查方法的敏感性、准确性细学检查质量（人员培训、考核；先进方法引入（TBS分类）；卫生经济学等）（二）何时开始筛查1、性生活开始后3年左右；不晚于21岁；2、对于少女出自健康状况、预防咨询及STD诊治等是否需要筛查尚有争议；3、宫颈筛查的需要并非是妇女保健的启动程序。（三）何时终止筛查1、年龄70岁，在10年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。但若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。2、有宫颈癌历史、雌激素暴露、免疫功能障碍（HIV＋），应继续长期筛查。（四）筛查间隔1、传统细胞涂片检查，每年一次；2、TCT，每2年一次；3、30岁以后，连续3次正常者，每2-3年一次；4、FDA准许HPVDNA检测于30岁始用，以后每年与细胞学同时检测；5、Cytology、HPVDNATest不超过每3年一次6、注意对HPV感染的评估（五）中国的筛查策略1、起始：经济发达地区，25-30岁女性；经济欠发达地区的，35-40岁女性。高危人群应适当提前。2、终止：大于65岁。3、间隔：1次/年，连续2次正常，延长至间隔3年；连续2次HPV(－)，延长间隔至5-8年。重点是高危人群筛查，而不是筛查次数（六）筛查方案1、最佳方案(1)TCT、HPV检测2、一般方案(2)PapSmear、HPV检测3、基本方案(3)肉眼检查四、宫颈癌的检查与诊断当务之急是改变传统的巴氏分级，推行TBS分类；有条件的单位，推行CCT或TCT。根据TBS(2001年4月修改，JAMA2002，4期)，标本量含满意和不满意的，取消不够满意，重新复查。（一）防癌工作进展：检查点可覆盖的本地人口达到2亿多人，两年累计发现细胞学异常的人数超过20万人。2005年TCT检查点数增长率达到60%，检查人数增长32%。（二）TCT检查点覆盖区域【华北】北京天津河北山西内蒙古【东北】辽宁吉林黑龙江【华东】上海江苏浙江安徽福建江西山东【中南】河南湖北湖南广东广西海南【西南】重庆四川贵州云南西藏【西北】陕西甘肃青海宁夏新疆（三）细胞学检查1、细胞学检查量随着项目的持续推广，TCT检查数量明显增长，而同期传统巴氏涂片的数量略有下降，显示了妇女对新检查技术的接受程度大幅度提高。2、细胞学结果由于TCT的临床应用比例增加(23%到39%)，细胞学异常结果的检出率也由4.2%增长到5.2%，异常结果数量的增长率(44.4%)远远大于细胞学总量的增长率(17.5%)。3、总结2005年细胞学检查结果分布符合金字塔型。（四）关于阴道镜检(Colposcopy)Reid评分，或Ried阴道镜指数（Reid’s/ColposcopicIndex，RCI）对宫颈病变进行全面、客观的量化分析。它包括边缘、醋酸白颜色、血管特点和碘着色情况，综合评分，较为敏感准确，可提示诊断准确率，也便于有统一的评估标准。（五）关于宫颈组织活检(Boipsy)（多）点活检（Patch/Biopsy，PB）、LEEP和CKC都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性而言，应是PBLEEPCKC。微小浸润癌的诊断或除外浸润癌不能以点活检为依据。上述三种方式各有其优缺点，应根据情况掌握。（六）关于诊断(Diagnosis)我国2000年推出的诊断草案基本可行，我们要坚持三阶梯（threesteps，CCH/process）的诊断程序：细胞学（C）；阴道镜（C）；组织学（H），如图为宫颈病变的诊断流程图。五、关于HPV感染新近的研究还表明，宫颈癌是感染性癌瘤，人乳头状病毒（HPV）感染与宫颈癌的发生密切相关，没有HPV感染不会患宫颈癌。大多宫颈癌是由宫颈上皮内瘤变（宫颈病变）发展而至，这是一个较为漫长的时间过程，大约是10年。研究表明，宫颈癌是一种可预防，可治愈的疾病。（一）HPV感染的发展宫颈癌的发生可以被认为是“种子”（高危HPV）与“土壤”（未成熟的宫颈转化区化生上皮）之间复杂的相互作用的结果。只有持续的HPV感染才会发生CIN或子宫颈癌。HPV感染平均8-24月可发生CIN1，CIN2，CIN3；再平均8-12年可发生浸润癌。HPV感染在30岁以下（18-28）性活跃的年轻妇女中并非少见（4%-15%），终身积累概率甚至达40%。但这种感染通常是“一过性”的或称“一过性HPV携带状态”（TransientHPVCarriage）。多数可以清除(ClearanceofHPV）平均时间为8个月。（二）HPV感染的治疗1、坚持两点：1）依据CIN诊断级别，参照HPV检测，明确诊疗原则，使治疗规范化；2）对病人年龄，婚育情况，病变程度、范围、级别，以及症状、随诊及技术条件，病人意愿等综合考虑，作到治疗个体化。HPV检测与细胞学检查处理HPV检测与细胞学检查处理流程图1）CINI+HPV（+）应予治疗；2）CINI、CINII主要应用物理治疗；3）LEEP主要应用于面积较大的CINII和重度不典型增生；4）对于原位癌，除非可足够切除一定的宽度（病灶外0.5cm）和高度（2.5cm）；5）CKC能根据病变程度和范围，作出可靠的ConeBiopsy和适宜的治疗。3、HPV疫苗研究——预防性疫苗无感染的L1病毒颗粒接种传代，早期临床试验NCI用HPV16VIP疫苗诱发抗体可高表达自然感染者的40倍。以E6、E7Viraloncoproteins为Primarytargety,诱发细胞调控免疫（CMI）和淋巴毒细胞（CILS），用于HSIL，持续LSIL或宫颈癌联合治疗。NCI要进行10000例临床试验，有望5年后得到结果。六、宫颈癌的防治工作合理利用资源，建立经济实用、行之有效的研究体系和网络，引入先进的筛查技术和循证医学的观点，有组织，有计划、有目的地开展全国范围大规模宫颈病变诊治和宫颈癌预防的研究工作，这乃是子宫颈癌防治的主要内容和工作重点。防治成功的关键是提高全社会对防治宫颈癌重要性的认识，建立和进行有效的筛查体系及时发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌，及时进行恰当的处理和治疗，防患于未然，治愈率可达100%。宫颈癌的临床表现与分期江西省肿瘤医院胡爱民一．概况子宫颈癌是全球中最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，在世界范围内以2000年的统计数据为例，每年新发病病例数为50万，其中80%发生在发展中国家，而我国约占世界新病例数的30%。宫颈癌的患病率存在着明显的地理差异，与经济发展程度有关。一般来说，内陆发病率高于沿海地区，山区高于平原，经济欠发达地区发病率高于经济发达地区，根据杨大望1985年的报告，全国的发病率为十万分之138.74，上海为十万分之2.54，北京为十万分之3.80，江西铜鼓的为十万分之1280.12，湖北五峰为十万分之103.16，洛阳为十万分之1026.06。近年来，宫颈癌的发病年龄逐年下降，根据中国医学科学院肿瘤医院张文华报道，35岁以下的宫颈癌所占的比例70年代为1.22%，80年代为1.42%，到了90年代末升高到9.88%，而且腺癌的所占比例也明显升高。宫颈癌的发生存在多种诱发因素，早婚、早育、多产、早产等造成宫颈的局部慢性炎症，在外在因素的作用下，可能转变成宫颈癌。新的观念认为宫颈癌是一种性传播性疾病，初次性交的年龄、性生活频繁、性伴侣多、性关系紊乱、配偶复杂的性关系以及性卫生不洁等是引起宫颈癌的外在诱因。HPV感染现在也明确地证明属于宫颈癌发病有着密切的关系，特别是HPV的16、18型。近年来，诱发宫颈癌的外因如阴道炎、宫颈糜烂、宫颈炎、以及各种性病得到了很好的治疗。宫颈癌普查的广泛开展、HPV检测、阴蒂细胞薄变技术、阴道镜技术、LEEP治疗等诊断和治疗条件得到了明显改善，加上人们对宫颈癌的防治知识有了更深的认识，宫颈癌的发病率、患病率以及死亡率都在逐年下降。二．临床表现宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约80%的宫颈癌患者有此症状。早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为：1.阴道流血年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。2.阴道排液患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。3.晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。三．体格检查（一）妇科检查妇科检查必须视诊及触诊相结合，双合诊必须和三合诊相结合。1、外阴视诊注意外阴部有无癌瘤，晚期病人偶有外阴部转移。此外，子宫颈癌和外阴癌还可同时存在。了解阴道口有无转移、阴道转移的范围以及程度。2、窥器检查对有阴道反复出血者，最好先行指诊，初步了解病变范围后再轻柔地放入窥器检查，以免碰伤癌组织而引起大出血。窥视主要目的是了解宫颈形态，如疑为癌瘤，了解其类型、大小、累及宫颈及阴道的范围，必要时局部涂以３%的复方碘液辅助检查。早期子宫颈癌局部改变不明显，应行宫颈刮片细胞学检查。有人提出两种试验方法辅助检查：①组织脆性试验：以直径２mm的探针头轻轻按压宫颈可疑区域，并在宫颈表面慢慢滑动，如轻压即可插入宫颈组织，表示此处组织脆，可能为癌组织，取活检证实；②组织弹性试验：由于癌组织的弹性减退或消失，当用压舌板或长镊子