亚低温治疗解读

珠江重症医学网适应症、时间窗、禁忌症、并发症及防治5.亚低温治疗实施（略）珠江重症医学网国际上将低温分为：•轻度低温Mildhypothermia33～35℃•中度低温Moderatehypothermia28～32℃•深度低温Severehypothermia17～27℃•超深低温Super-hypothermia16℃以下我国学者江基尧1993年首次将轻、中度低温（28～35℃）称之为亚低温，此后这一概念在国内被广泛引用。国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗体温控制在32～34℃珠江重症医学网低温的脑保护机制•降低脑组织氧耗量及代谢率在正常供氧条件下：体温每下降1℃脑代谢率可降低6.7%脑脊液压力下降5.5%当体温降至33℃脑细胞耗氧量可降低约35%当体温降至30℃脑代谢降低50%左右脑耗氧量只有正常时的58%调节脑能量代谢降低乳酸堆积《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣珠江重症医学网低温的脑保护机制•保护血脑屏障《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣低温能抵制白三烯B4生成避免内皮细胞收缩血脑屏障通透性降低减轻脑水肿的发生Jiang等研究发现：正常温度——动物脑损伤后大脑半球、丘脑、海马等部位血脑屏障明显破坏。30℃低温治疗——动物损伤后血脑屏障几乎完全正常。33～35℃亚低温治疗（损伤前和损伤后30min）——显著减轻脑挫裂伤区血脑屏障通透性。珠江重症医学网低温的脑保护机制•抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣脑缺血导致内源性毒性产物异常释放：兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、氧自由基珠江重症医学网低温的脑保护机制•抑制脑细胞凋亡《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣亚低温通过抑制凋亡通路的不同环节对大鼠脑缺血再灌注损伤发挥保护作用亚低温可以直接阻断TNF-α诱发的细胞凋亡；抑制p38MAPK的早期激活；抑制Caspase-3的激活；降低Caspase非依赖通路中的关键蛋白—AIF的mRNA的表达减少细胞凋亡；珠江重症医学网低温的脑保护机制•减轻弥漫性轴索损伤•减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣弥漫性轴索损伤是导致颅脑外伤患者死残的重要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统，轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。珠江重症医学网低温的脑保护机制•抑制炎症因子的产生•减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，并能调节调钙蛋白激酶Ⅱ的活性和蛋白激酶C的活力•减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复《神经外科麻醉与脑保护》黄焕森,高崇荣珠江重症医学网低温对生理的影响•动员一切潜能，通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温的恒定•机体耗氧剧增•但随外界温度的下降，机体终于不能代偿，体温逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡珠江重症医学网机体对不同温度的反应•37.6–正常肛门温度•37.0–正常口腔温度•36.0–启动基础代谢率增加•35.0–启动肌肉寒颤产热•34.0–健忘症,构音困难，运动共济失调•33.0–逆行性遗忘（Retrogradeamnesia）瞳孔散大（Dilatedpupils）珠江重症医学网机体对不同温度的反应•32.0–意识下降（神志不清）•31.0–低血压（Hypotension）•30.0–肌肉强直•29.0–心动过缓（Bradycardia）呼吸抑制（Respiratoryepression）•28.0–心房纤颤（AF）珠江重症医学网机体对不同温度的反应•27.0–瞳孔反射消失•25.0–ThreasholdforspontaneousVF•23.0–角膜反射消失•20.0–心跳暂停•19.0–心电图等电位（IsoelectricEEG）•13.7–低温存活的最低纪录珠江重症医学网低温对生理的影响•在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防御反应，机体处于保护性抑制状态。•随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的•低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关珠江重症医学网代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86体温对代谢的影响体温与机体耗氧量之间存在着线性关系珠江重症医学网各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降—对药物分解代谢能力也下降珠江重症医学网•心脏的活动随着温度的降低而逐渐减少P-R、QRS、Q-T间期延长25oC-28oC时易发生室颤10-15oC时心脏停跳•心脏的耗氧量减少HR、代谢低温对循环系统的影响珠江重症医学网低温对呼吸系统的影响•影响较少•随体温下降逐渐抑制•16-20oC时，呼吸停止珠江重症医学网低温对血液系统的影响•血细胞压积•粘稠度•白细胞•血小板•出血时间BT、•凝血时间CT珠江重症医学网低温对神经系统的影响•25oC脑组织的耗氧量仅及正常的1/3，脑实质的容积约缩小4.1%•每下降1oC脑血流量减少6.7%脑脊液压力下降5.5%•但在复温后氧耗并非恢复到以前水平,而是增加了15%珠江重症医学网虽然亚低温治疗对脑损伤的保护作用已被肯定，但近年来越来越多的学者对有关亚低温治疗的选择指征、时间窗、时程和疗效仍有争议。珠江重症医学网时间窗•Metz（1996）提出在颅脑损伤后亚低温治疗实施越早越好，但在伤后24小时内开始亚低温治疗，仍然有肯定的治疗效果,疗程2～10天•对重型颅脑损伤颅内压增高的病人，应在颅内压降至正常水平后再维持24小时，一般3～5日•对于无颅内压增高的重型颅脑损伤病人，亚低温治疗持续24小时即可珠江重症医学网•ICPincreased24hoursafterstrokeonsetinallnormothermicanimals.•NocorrelationwasseenbetweenΔICPandedemaorinfarctvolumes.•Short-durationmild(35 °C)ormoderate(32.5 °C)hypothermiapreventedthisrise.JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,(17December2014)|doi:10.1038/jcbfm.2014.230珠江重症医学网早期实施低温治疗•16-45岁•脑外伤后2.5小时内•平均4.4小时内控制体温到33℃•良性预后：正常体温组：低温组44%：40%（p0.05）珠江重症医学网亚低温维持时间•第一篇文献报道：低温治疗维持1小时•近期的文献报道：低温治疗维持3-6小时可提升轻低温对脑的保护作用•临床上，脑外伤轻低温治疗时间通常为24-48小时•长期低温治疗：max14天良好预后：长期（5天）Vs.短期（2天）43.5%Vs.29%珠江重症医学网颅内压（ICP）监测对轻低温治疗时间的影响•3Studies无ICP监测低温1-2天后复温无脑保护作用5StudiesICP监测ICP正常后复温4项研究证明脑保护作用明显珠江重症医学网脑损伤的预后与损伤程度、年龄、GCS评分、低温治疗等多因素相关珠江重症医学网(7):476–482珠江重症医学网(7):476–482珠江重症医学网禁忌症•处于全身衰竭期者•合并低血压、休克尚未纠正者•疑有颅内血肿，正在观察阶段者•年老且伴有严重心血管功能不良者珠江重症医学网•多尿•心律失常•细胞溶解和高钾症•白细胞减少和血小板减少•凝血病•肺部感染•ARDS•凝血病DIC•其他（ICP反跳、胰腺炎、肺栓塞）并发症防治•液体治疗•纠正电解质紊乱•适当补液•儿茶酚胺类药物应用•抗生素应用•肌松剂、镇静剂•20%甘露醇纠正•适当补充少量激素类药物珠江重症医学网实施方法（略）•快速降温•缓慢复温•重视监测和护理•药物辅助•……珠江重症医学网谢谢