药学服务与正确指导药品剂型用法

药学服务与正确指导药品剂型用法药学服务UC聊天室反冲力提要•药物剂型用法错误实例分析•临床不合理使用剂型分析•重视患者安全与权益•药学服务正成为我国药房工作发展的方向。为使药物更好地发挥治疗疾病的作用而制成各种供内服或外用的剂型，患者若采用不正确的用法，药物不仅起不到治疗作用而且会产生不良反应，尤其是特殊剂型的用法。•药师在发药时详细交待药物剂型、用法是药学服务的一个重要内容，有报道患者对各种吸人剂型的用法不当，影响应有疗效的发挥。•通过收集实际工作中遇到的实例进行分析，阐述指导药物各种剂型用法的重要性，以期得到药学同仁的共同关注，为患者提供正确、详细的用药指导。药物剂型用法错误实例分析•片剂•例1：患儿，男，7岁•诊断：病毒性感冒。•处方：利巴韦林含片0.1g×20片•用法：0.1g，3次／d，含服。•结果：患儿上午就医，下午4时其父母再次将患儿送往医院，因发现其将一盒利巴韦林片当糖丸全部吃下。•分析：口含片一般用于口腔、咽喉部的疾病，可将药片含在口腔或颊部缓慢溶解。为适宜含服，一般口味较好。儿童是一个特殊的用药群体，药师在发药时应针对儿童生性好动，好奇，安全意识差的特点，详细交待患儿的监护人药物剂型的用法和用量，并提醒其监护人把药物(包括成人用药)放在儿童不宜触及的地方。•例2：患者，女，70岁•诊断：高血压。•处方：非洛地平缓释片(波依定)5mg×10片用法：5mg，1次／d。•结果：服用数周无效。经询问得知，患者因感觉药片难以吞下，嚼碎后服用。•分析：不能咀嚼后服用，应用温开水空腹服药吞服。•服用任何控（缓）制剂的药物都要整粒吞服，千万不能嚼碎或掰开服用，否则失去控（释）制剂缓慢释放药效的意义，还会发生药物倾泻现象。•所谓“药物倾泻”现象，是指大幅度增加药物吸收的速率，造成血药浓度的陡升，从而增加药物的副作用。•一旦产生碎片，药物瞬间大量快速释放，有时还会给患者带来生命危险。•缓、控释制剂虽写明“整片吞服”等字样，但未注明“须空腹服用”。但食物可通过与药物直接的化学作用或通过影响胃肠道动力及PH间接地影响缓释药物的吸收。当缓释制剂与食物同服同样可产生药物倾泻现象，使其降低或失去缓释作用。•因此，服用缓释剂必须空腹服药。为确保用药安全，缓释剂说明书上的用法应写得再详细些、明朗些。但药师提醒是同样重要的。•例3：患者，女，76岁•诊断：2型糖尿病。•处方：格列吡嗪控释片(瑞易宁，5mg×14片)•用法：5mg，1次／d，早餐前30分钟服用。•结果：患者发现药片从大便排出担心：在会不会出现未释放完就排出体外，投诉药品质量问题。•分析：格列吡嗪控释片是骨架片，其骨架片基要从大便排出，这是正常现象，患者不必担心。•格列吡嗪控释片在服药后的前12小时释放速度较快，至服药后第16小时药物基本释放完毕。•无论空腹服药或与食物同服，残余药片（药物外壳）的平均排出时间均长于30小时。所以在正常情况下药物均可在胃肠道内释放完全才排出体外。•每天大便3次以上腹泻患者不适合服用控释片，因不能消化食物和药物，使控释片薄膜内的药物来不及释放就排出体外，发挥不了药效。腹泻期间换用普通的降压药，也不要忘了一天3次吃降压药，等腹泻好后停普通的降压药再接着服用控释片。•片剂是最常用的剂型。片剂的种类很多，有压制片、泡腾片、缓控释药片、咀嚼片、口含片、舌下含片等。缓、控释片制备工艺复杂，有特殊的释药机制和方式，所以缓、控释药物在服用时尽可能不要掰开，更不能咀嚼，应整片吞下，否则起不到缓、控释作用。•药师应根据片剂不同类型分别详细正确指导，让患者放心，让自己安心。•大蜜丸•例4：患者，女，34岁•诊断：妇科炎症。•处方：桂枝茯苓丸（坤舒）10丸•用法：口服，1丸，1次／d。•结果：患者用白开水送服，吞下了一颗药丸。哽在喉咙处窒息死亡。法医切开死者的咽喉，发现气管里有一堆糊状的深色物质。•分析：大蜜丸因丸大应洗净手掰小或嚼碎后喝水吞服。•药厂说法：大药可能噎人，要化小了吃这是常识，没有必要告知。•药品说明书对用法进行警示提醒是有必要的。大蜜丸不能整丸吞服是否有存在的必要，如改成小蜜丸。•提示药师必须引起注意，认真交代用法，尤其小儿。•贴剂•例5：患者，女，48岁•诊断：鸡眼。•处方：鸡眼膏6张•用法：每次一张贴于患处。•结果：一周后不见好转，并称鸡眼膏已失效。•分析：外用贴剂如麝香壮骨膏、关节止痛膏等，最好先用温水将患处擦洗干净，局部血液循环加快，使药物的渗透作用增强。•经了解后发现该患者用鸡眼膏前未用温水将脚浸泡一段时间，软化角质层，再把鸡眼膏贴在有鸡眼的地方，所以未能使药物充分发挥作用，不利于鸡眼脱落。其实该药品的批号和有效期并未过期。•气雾剂•例6：患者，男，67岁•诊断：哮喘。•处方：硫酸特布他林气雾剂(商品名喘康速)200喷•用法：每次2喷。必要时用。•结果：患者自述只喷了一百多喷就没了，而且效果不佳，投诉药品质量。•分析：本患者在使用气雾剂前未充分摇匀，所以药物未充分发挥疗效。•硫酸特布他林气雾剂是混悬液型气雾剂，由于药物与溶媒易分层，分散不均匀，若用前不摇匀。很可能喷出来的是抛射剂而非药液。起不到治疗作用，而造成药物不必要的浪费。•气雾剂是治疗哮喘病的常用剂型，正确使用气雾剂不仅能使药物充分发挥作用，减少ADR的发生。•药师除了要交待正确用药方法，还要讲清注意事项，包括每周至少用温水清洗塑料外壳一次，防止喷口污染；用后要漱口，因一些糖皮质激素类气雾剂如丙酸倍氯米松(必可酮)、布地奈德气雾剂(普米克)的ADR是口咽部的念珠菌感染，漱口可减少药物在口腔中残留等。•阴道泡腾片•例7：患者，女，45岁•诊断：细菌性阴道炎。•处方：氧氟沙星阴道泡腾片10片，用法：每晚一次塞入阴道内一片。•结果：通过了解患者将药物口服。•分析：该例妇女文化程度低，虽然药师在发药时药盒外套了外用口袋，但被丢失，故误将外用药口服。•提示药学服务应根据患者的文化层次不同区别对待。对文化层次低的患者要指导得更详细些、具体些。将口头交待和书面交待结合使用。•外用药上应有醒目标记。如阴道栓在使用时，应先用清洗液将外阴或阴道冲洗干净，再塞入阴道栓，保持卧姿15分钟后方起身。•为延长在阴道的保留时间，每天二次可午睡和晚睡前用，每天一次的晚睡前用。•阴道给药处方有灌洗剂和阴道固体制剂，应该先灌洗再用上药。•天气炎热栓剂最好放在冰箱里等都应一一交待。•滴眼剂•例8：患者，男，64岁•诊断：白内障。•处方：吡诺克辛钠滴眼液(白内停)15ml•用法：每次l～2滴，3次／d。•结果：数天后该患者来咨询，眼药水瓶外的药片有什么用。•分析：一些滴眼液因主药在水中不稳定，为使药物保持稳定性，应在用前将药片放人眼药水瓶中溶解后再滴，如吡诺克辛钠滴眼液、利福平滴眼液。•滴眼剂是眼科疾病常用的剂型，正确使用方法是头仰起将药水滴人眼内，滴后用手指按住内眦角泪囊部片刻，这样可防止药液经口腔吸收产生全身性不良反应，如阿托品滴眼液、硝酸毛果芸香碱滴眼液。•尤其儿童必须在成人的帮助下正确使用。•另外硝酸毛果芸香碱滴眼液性质不稳定，有效期只有半年，需要冷藏保存等注意事项都要在药学服务中交待清楚。•因滴眼液为多剂量制剂，加有抑菌剂，防止多次使用被细菌污染，交待清楚，将滴眼液冷藏保存为好。•散剂•例9：患者，男，9岁•诊断：腹泻。•处方：口服补液盐13.75g×2包•用法：1包加凉开水500毫升，６小时内服完。•结果：患者使用口服补液盐用100毫升凉开水送服，腹泻次数增加。•分析：溶液过浓反可引起腹泻而过稀则效差。口服补液盐应用不当会加重病情，甚至导致不良后果，其原因在于消化不良和急性胃肠炎患者的消化道粘膜有炎性水肿，吸收功能很差，短时间内大量快速服用补液盐，不但难以吸收，而且会促使胃肠蠕动加快，引起吐泻加剧，脱水及电解质紊乱加重。•例10：患者，男，29岁•诊断：外痔。•处方：高锰酸钾散剂1.5g•用法：分10次化水清洗患处。•结果：患者使用高锰酸钾散剂后，臀部轻度灼伤。•分析：高锰酸钾散剂是强氧化剂，使用中稀释浓度的控制十分重要，坐浴的浓度为0.2%。稀释时的用水量可用比较形象的日常家中都有的东西作为量具，如市售纯净水每瓶约500～550mI，这样患者有比较直观的概念。高锰酸钾散剂在使用前必须等散剂颗粒完全溶解后才能坐浴，否则也会引起灼伤。•药学服务是个内涵丰富、专业化程度很高的服务，对药物治疗知识的深度和广度有很高的要求。•药师通过对患者及其家属的服务，增加与患者的交流，提高患者用药的依从性，最大限度地提高药物的治疗作用，降低药物的不良反应。•药学服务的内容很多，单从药物剂型的角度看，也需要提供全面细致的服务。•药师在日常发药时，可能会站在自己的角度认为不同药物剂型有不同的用法是再简单不过的，一目了然，无需多交待，所以容易忽略因药物剂型使用不当造成不良后果这个问题。•除上述所提的例子，还有不少类似的事例。•希望这些案例能引起同行的重视。具体在发药交代过程中应注意以下3个方面。•首先，根据不同的剂型，应提供不同的、醒目的药品标签，尤其是内服和外用的标签应有很大的区别。•外用药一定要交待不能口服，每天用几次也要讲清，外用药不是随便用几次都可以的；•内服药不能干咽，还要讲清饭前、饭后或睡前服，吞服还是嚼碎后服用，是大量的水服用还是少量的水，哪些药不能用茶水或牛奶送服。•特殊剂型的用法更要详尽说明，除上述提到的剂型以外，还有如舌下含片应放在舌下含服；咀嚼片应将药片嚼碎后吞下；胶囊剂在服用时要用较多温开水吞服，防止药物粘在咽喉部或食道壁上引起药物性溃疡；•外用的搽剂使用时应用力揉搓，可增加皮肤对药物的渗透作用，但一般不用于破损的皮肤；•含漱剂也是外用药，药液应含在口中几分钟，然后吐掉，不可咽下；外用溶液片应溶解后用，如高锰酸钾片应取1片加水1500毫升配制。•栓剂中肛门栓在使用时，应塞人距肛门口2cm处，才能使药物迅速发挥作用，这些剂型的使用方法及注意事项都应有必要的指导。•其次，针对患者年龄的不同，指导的方法不同。•特别是小儿和老年患者，小儿用药主要是在家长的协助和监督下使用，故应指导患儿监护人药物剂型的正确用法，如使用滴耳液、滴鼻液时的正确体位和姿势，并督促按时用药。年龄稍大的孩子应告知药物不可随意服用。•老年患者因记忆力差，视力或听力减退，在服务中应使用患者易于领会，接受和执行的语言，书面和口头交待相结合的方法，用量、用法应标记清楚，甚至一些瓶盖的开启方法也应有指导。•为了防止患者用不洁的剪刀开启滴眼液、眼膏、软膏管而污染药物，这些剂型的开启方法也应告知或指导示范。•另外，针对患者受教育程度的不同，提供不同的服务。•对文化程度高的患者只需把标签写清楚，稍加说明即可，对于文化程度较低的患者要仔细具体地说明，一般口头交待尽量不使用专业化的术语，应做到通俗易懂，清楚明了，使其真正领会。临床不合理使用剂型分析•常用服药方法•1.完整吞服。•2.舌下含服。•3.咀嚼。•4.临时研碎后服。•5.用水溶解后服（分散片、颗粒剂）。•6.振摇后服（混悬液）。•7.直接服用（口服液）。•剂型交代应该注意的问题•1.剂型特点。•2.毒副作用（特别是胃肠刺激性）。•3.食物影响（吸收和代谢）。•4.生理生化病理学特点。•5.时辰药理学要求。•6.正确的服药姿势•剂型服用要求•1.普通片：吞服，必要时（如儿童、吞咽困难者）可研碎服用。个别需要咀嚼服用，如硫糖铝片。•2.包衣片、糖衣片、肠溶片：吞服。•3.胶囊：吞服。•4.缓释和控释片：必须整片（粒）吞服，不得研碎或掰开服用。•5.含片：口腔或舌下含服，不得吞服。•6.咀嚼片：口腔内咀嚼后服用。不得吞服。•7.混悬液：振摇均匀后准确定量服用。•8.液体制剂：一般按要求定量服用即可。•9.服糖浆剂、胃蛋白酶合剂、胃酶合剂、棕胺合剂、甘草合剂等后尽可能不要喝水。•10.有些酸类和铁剂对消化道黏膜有刺激性，服用时加水冲淡，服后要漱口。•临床不合理使用剂型分析•注射剂——口服•如庆大霉素、链霉素注射剂口服治疗胃肠炎；•板蓝根注射剂口服治疗感冒；•去甲肾上腺素注射剂口服治疗消化道出血等。•不合理