垂体危象.

垂体危象十四病区张寅定义•垂体危象（pituitarycrisis）是在原有垂体前叶功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭遇应激后，或因严重功能减退自发地发生的休克、昏迷和代谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”。如得不到及时诊救，常常快速危及生命。垂体结构前后径7-13mm，高度3-9mm,宽径10-17mm。腺垂体（前叶、中间部）神经垂体（后叶）垂体前叶分泌的7种激素1)生长素(GH)-生长素细胞分泌2)促甲状腺激素(TSH)-TSH细胞分泌3)促肾上腺皮质激素(ACTH)-ACTH细胞分泌4)促黑素细胞激素(MSH)-ACTH细胞分泌5)卵泡刺激素(FSH)，6)黄体生成素(LH)-促性腺激素细胞分泌7)泌乳素(PRL)-泌乳素细胞分泌病因和发生机理•先天遗传性•垂体及下丘脑肿瘤：是最常见的原发病因，包括鞍区肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及各种转移瘤等。涵盖有分泌或无分泌功能垂体肿瘤。有许多肿瘤发病隐袭，致使患者常缺少危象前明确颅内肿瘤史。•感染与浸润性病变：细菌、病毒、真菌、结核等引起的脑（膜）炎、垂体炎症、脓肿形成。一些全身性疾病的脑部累及或浸润，如白血病、淋巴瘤等血液病，特发性自身免疫性垂体损害等。•碟鞍区手术、放疗和创伤垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体。•糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退，如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全。•垂体缺血性坏死希恩（sheehan）综合征•垂体卒中可见于垂体内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经视束，呈现急诊危象。垂体危象的诱发因素•创伤、手术、感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿、应用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物，腺垂体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。•由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循环中肾上腺皮质和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力明显下降，在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生。•正常人GC分泌量为25~37mg/d,应激时GC分泌量迅速增加，如外科手术后，GC分泌量可增加3~5倍，到达或超过100mg/d。GC的外周效应•1促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖•2保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用3允许作用4稳定溶酶体膜，减轻组织损伤5抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应垂体危象的临床表现与类型•1．垂体前叶功能减退征象•原发病因可导致腺垂体一种或几种激素分泌机能低下和缺乏，并引起相应靶器官机能减退的临床表现，尤其是性腺轴受累早且严重：产后无乳、闭经、毛发脱落、性欲减退等。怕冷、食欲减退、便秘、面色苍白、消瘦、黏液性水肿等表现证明存在垂体性甲状腺功能减退。肾上腺功能减退患者会出现低血压、低血糖、低血钠等，发生危象时会出现嗜睡、昏迷。垂体功能减退患者因免疫功能低下易合并感染，感染又是危象的主要诱因之一。•2．危象前临床表现一些患者表现极度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、缄默懒言。收缩压偏低，脉压变小。厌食，恶心、频繁呕吐等，持续的时间可长短不一。垂体危象的临床特点•低血糖昏迷型：为最多发生的类型。多因进食过少、饥饿、感染、注射胰岛素、或因高糖饮食及注射大量葡萄糖后，引起内源性分泌导致低血糖而发病。以低血糖为主要临床症状，严重者烦躁不安、昏厥、昏迷，甚至癫痫样发作及低血压。该类患者由于氢化可的松不足，肝糖原储备少，胰岛素敏感性增加，加上甲状腺功能不足，极易出现低血糖。垂体危象的临床特点•休克型：常因感染诱发昏迷，表现为高热、血压过低，甚至昏迷和休克。本组患者常因缺乏多种激素，主要包括促肾上腺皮质激素和氢化可的松，致机体抵抗力低下是易发生感染的主要因素。垂体危象的临床特点•药物诱导昏迷型：垂体功能低下的患者对镇静、麻醉药的敏感性增加，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。甚至出现长时间的昏睡。药物包括苯巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等。垂体危象的临床特点•失钠昏迷型：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退的危象，临床表现为外周循环衰竭和昏迷。垂体危象的临床特点•水中毒昏迷型：垂体前叶功能减退患者原本存在排水障碍，一旦进水过多，水潴留，细胞外液稀释至低渗，易引起水中毒。因细胞水肿可导致一系列神经系统症状，如衰弱无力、食欲减退、呕吐、精神紊乱、昏迷，抽搐等。此外，出现低血钠及红细胞压积降低。垂体危象的临床特点•低温昏迷型：该类患者在冬季多感到神智模糊，当暴露在寒冷中，可诱发昏迷，伴有较低体温难以测出。垂体危象的临床特点•垂体瘤切除后昏迷型：易发生于垂体瘤切除前已有功能低下的部分患者。切除后诱发昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手术严重刺激，或局部损伤，或手术前后的电解质紊乱诱发等。患者表现为术后神智不能恢复，可持续数天至数周不等。监测•1.糖代谢：血糖降低。•2.电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低。•3.内分泌功能测定：皮质醇节律、ACTH节律、性激素六项，空腹生长激素，甲功三项。•4垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验：结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属于异常。•5CT、MRI等影像学检查。垂体危象的治疗原则•1．快速纠正低血糖：立刻给予静脉50%葡萄糖40～100ml，继后以10%葡萄糖500～1000ml维持，治疗和防止低血糖。•2．对水中毒、失钠、低温型激素剂量不可过大，因为由于刚使用肾上腺皮质激素使肾小球滤过率增加排钠增加，如不补充钠可引起低钠昏迷和加重水中毒。故氢考25-50mg加入50%糖水40ml静注，水中毒者也可鼻饲可的松50—100mg，以后1次/6h剂量减半，但对于低血糖型，氢化可的松200·300mg/d.垂体危象的治疗原则•3．甲状腺素在使用糖皮质激素的同时使用甲状腺素量过大，是加快糖皮质激素代谢而诱发危象因素之一，故对垂体前叶机能减退危象者，以10mg/d甲状腺素治疗为宜。有报道即使没有明显肾上腺皮质机能不全者，在应用甲状腺素后也可出现肾上腺皮质的急性衰竭。•4．输液量水中毒型，不输液，尽量控制输液量，一般输液量应＜500ml，应尽量排除过多水，使用糖皮质激素，速尿，情况危急或利尿剂无效者可用腹透或血液超滤。失钠型，补液1000ml/d（生理盐水和3%氯化钠），严重病人需用血管活性药物。•5.补钠失钠型，当血钠＜110-115mmol/L,或严重神经系统症状者，一律按急诊处理，将血钠提高到120-125mmol/L,，可使用高渗氯化钠液，为提高血钠浓度和减少肺水肿危险,在输注3%氯化钠的同时输入速尿(1mg/kg):，根据血钠尿量而输入高渗氯化钠，慢性低血钠纠正血钠应缓慢进行，以血钠浓度升高0.5-1mmol/L/d为宜，以防桥脑脱髓鞘。定期测血钠，当血钠达到125mmol/L,即可停止补钠。垂体危象的治疗原则•6.病情稳定后，根据情况，给予替代治疗：–—糖皮质激素•可的松醋酸酯25mg/d～37.5mg/d，8Am和4Pm分别用全天剂量的2/3和1/3；•氢化可的考20mg/d～30mg/d•泼尼松5mg/d～7.5mg/d•一般不补充盐皮质激素，患者的肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统尚正常。•感染、创伤、手术等应激情况，剂量可增1倍～3倍，稳定后再恢复生理剂量垂体危象的治疗原则–甲状腺激素•甲状腺片从小剂量开始逐渐加大剂量，如10mg/d～20mg/d，数周内逐渐增加至40mg/d～120mg/d（通常40mg/d～80mg/d）。•L-甲状腺素，25μg/d开始，逐渐增加至50μg/d～150μg/d。•年老、心衰、冠心病患者，更应避免剂量过大，以免诱发心绞痛或心肌梗塞；•同时有肾上腺皮质和甲状腺功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或糖皮质激素与甲状腺素同时补充，以免诱发皮质功能不全危象。垂体危象的治疗原则–性激素或促性腺激素•对于女性生育期–人工周期性月经，这对改善神经精神状态，防止骨质疏松和冠心病的发生有重要意义。–已烯雌酚0.2mg/d，在月经第5d～21d使用，同时加用黄体酮10mg，在月经的17d～21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg～0.05mg，连用25d，在最后5d（21d～25d）加用安宫黄体酮6mg/d～12mg/d口服。–现已有雌激素皮肤贴剂，使用更方便。雌激素和孕激素结合应用，可以避免子宫内膜过度增生。对于希望排卵生育的妇女，可以改用HCG-HMG联合治疗。垂体危象的治疗原则•男性的雄激素替代–常用丙酸睾丸酮，25mg～50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睾酮200mg肌肉注射，每3周1次，或者用十一酸睾酮（安雄）40mg，每日2次口服。–对于希望恢复生育能力的患者，可以试用HCG+HMG联合治疗。•GH补充治疗，主要适用于儿童期患者。重组人GH，0.1U/kg.d~0.15U/kg.d，每晚皮下注射1次。促进生长和合成代谢，提高免疫功能，改善自我感觉。对肿瘤病人需慎重。垂体危象重在预防，早期发现并系统正规治疗是关键。