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神经外科2015.3神经外科护理查房----鞍区占位正常的脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。腺垂体的正常解剖生理•占脑垂体的75%。腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦。•细胞•生长激素细胞：GH•泌乳素细胞：PRL•促肾上腺皮质激素细胞：ACTH•促甲状腺激素细胞：TSH•促性腺激素细胞：LH（黄体生成素）FSH（卵泡刺激素）•神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH），内含血管升压素和缩宫素。概念垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤约占颅内肿瘤的10%，以前叶的腺瘤占大多数，为常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%居第3位。好发年龄为青壮年，男性多于女性。90％为良性腺瘤，极少数为癌。多为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。病因•涉及多种因素影响，无确切解释，主要集中两方面。•1.由异常的生理调节引起，如下丘脑激素的异常调节、生长因子及其受体的激活等。•2.癌基因的激活或者抑制癌基因的丧失。分类•按肿瘤大小可分为：•微腺瘤（直径10mm）•大腺瘤（直径10mm）•按细胞的分泌功能可分为：•泌乳素腺瘤（PRL）•生长激素腺瘤（GH）•促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）分类•泌乳素腺瘤（PRL）女性常表现为闭经、泌乳、不育等；男性常表现为性欲减退，阳痿、体重增加、毛发稀少。•生长激素腺瘤（GH）青春期前发病者为巨人症；发育期后发病者为肢端肥大症。•促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）主要表现为皮质醇增多症，病人有满月脸、“水牛背”、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。泌乳素腺瘤女性：停经、泌乳、不孕男性：阳痿、性功能减退2生长激素腺瘤：儿童：巨人症成人：肢端肥大症3促肾上腺皮质激素腺瘤向心性肥胖、满月脸、紫纹、水牛背、毳毛增多临床表现2内分泌功能紊乱检查■病史和体格检查神经系统、眼底、视力视野检查•内分泌学检查各种激素测定及动态功能试验，病理检查•放射学检查•头颅X线•CT扫描检查•磁共振成像（MRI）治疗放射疗法手术治疗药物治疗免疫治疗手术治疗是首选，主要有经额颞入路垂体瘤切除术和经鼻蝶窦入路切除术，放射治疗适用术后肿瘤残留的病人或不愿意手术的促肾上腺皮质激素细胞ACTH或生长激素腺瘤GH病人而高龄患者、身体情况差者可选药物治疗或放射治疗。药物治疗免疫治疗有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱。在手术或放射治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗顺利进行，提高安全系数。适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人1、溴隐亭2、诺果亭3、卡麦角林手术治疗放射疗法手术治疗：目前主要采取经单鼻孔入路显微手术经蝶手术的死亡率为0%-2%，慢性鼻炎患者禁忌症。手术治疗-首选经蝶窦手术。目前主要采取经单鼻孔入路显微手术。手术过程：右侧鼻孔-分离鼻中隔粘膜-暴露蝶窦前壁-去除蝶窦-咬除鞍底骨质-暴露硬膜-可见灰白色肿瘤-分块刮除肿瘤-止血冲洗-人工硬脑膜修补鞍底-双侧鼻腔纱条填充手术禁忌症1、巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长或肿瘤呈哑铃型者2、垂体瘤向鞍上扩展、影像学提示肿瘤质地坚硬着3、蝶窦气化不良者4、鼻腔或副鼻窦有炎症者5、有凝血机制障碍者。经鼻蝶窦切除术护理要点术前准备：1.心理护理、与病人交谈，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍2.加强口腔及鼻腔护理，术前三日药液滴鼻，漱口液漱口。指导患者练习张口呼吸，床上大小便。3.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护术后护理1、一般处理：按神经外科术后护理常规进行护理，严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床15--30°，使脑组织移向颅底而封闭漏口，麻醉清醒后取半卧位，促进术后硬脑膜粘连愈合，防止脑脊液逆流引起感染。一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位7—15天。2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔内纱条48—72小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，用力擤鼻涕等高压气流的冲击，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸4、观察病人视力视野改变情况，注意安全防护，将呼叫器放于病人视力范围内。5、每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。6、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。7、遵医嘱按时给予抗菌素。8、保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染因素。病例分析一般情况：XX，男，29岁，于2015-1-23由普外科转入主诉：因五官及肢端进行性肥大变形10年转入查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，自理能力评分80分,神志清楚。双同等大等圆约0.4CM，五官及四肢肥大，视力未见明显异常，颈阻阴性。辅助检查：入院常规尿、心电图、视力视野测定、眼底检查均正常血内分泌阳性结果：泌乳素1014.89uIU/ml↑（72.66-407.4）睾酮203.29ng/dl(241-827)↓生长激素17.6ng/dl（0-0.8）↑CT:1-12鞍区及双侧海绵窦区改变，建议MRIMRI:1-13鞍区占位诊断：鞍区占位（垂体瘤)病例分析病例分析2015-1-23转入我科，给予神经外科护理常规、二级护理、普食、激素治疗。并开始予完善术前准备，即庆大霉素8U、地塞米松5㎎呋麻滴鼻液2ml雾化Bid,连续4天，定于1.28.19时气管插管全麻下行经蝶窦鞍区占位切除术。术前交叉和血备血、禁食水，备皮（剪鼻毛）术前两小时给予术前抗炎治疗头孢呋辛3克等。术前护理诊断【一】焦虑/恐惧/预感性悲哀■相关因素：与垂体腺瘤诊断和担心手术效果有关■预期目标：平稳病人和家属心态，减轻恐惧或焦虑状况，接受疾病的现实■护理措施：①介绍责任医生的技术水平②介绍同类成功病例的情况③以病人为中心，营造人文气氛态度热情，解释和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合术前准备，平静接受手术，给予适当的心理支持术前护理诊断【二】睡眠形态紊乱■相关因素：与心理及环境改变有关■预期目标：保证充足睡眠，提高睡眠质量■护理措施：①保持安静，温湿度适宜，气氛温馨②听轻音乐，转移注意力③对家属健康指导，予心理支持④必要时使用药物术前护理诊断三】知识缺乏■相关因素：与对疾病不了解有关■预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的■护理措施：①通俗地讲解疾病类型，处置目的及注意事项②告知可能发生的并发症及预防措施③帮助家属学会特殊照料方法和技巧术前护理诊断四】自我形象紊乱相关因素：肢端肥大、五官改变有关。预期目标:让患者接受疾病相关知识，增加生活的自信心护理措施：①加强与患者沟通交流，关心爱护患者，②树立正确人生观，使其自信乐观继续生活。病例分析2015-1-28-19.30全麻下行经鼻蝶安区占位病变切除术1-29-1时手术安返ICU。右侧鼻腔予膨胀海绵填塞，少量黄色渗液。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，澄清。跌倒坠床危险因素评分9分，管道滑脱11分，存在危险，予以使用床栏等相关护理措施。自理能力10分，遵医嘱予一级护理、病重、禁食、吸氧、止血、抗炎、补液补能力、密切观察生命征、监测2小时尿量。超过500ml皮下注射垂体后叶素6U，监测电解质变化。颅内出血尿崩症潜在并发症水电解质紊乱脑脊液鼻漏（1）颅内出血常发生术后24小时内。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。潜在并发症（2）尿崩症相关因素：与神经功能损伤有关，与手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高预期目标：尿量正常护理措施：①严密观察病人的意识，生命体征②观察尿的色、质。用量杯准确测量饮水量及尿量，记录24小时出入量(子母尿袋）③定时测量尿比重，检查电解质的变化合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。④饮食指导、心理护理。潜在并发症术后24h尿量表格日期1月29日1月30日1月31日2月1日尿量2330？3265ml3340ml3620ml日期2月2日2月3日2月5日2月6日尿量2400ml3580（3）有电解质紊乱的危险■相关因素：与尿崩症和进食有关■预期目标：病员水电解质酸碱平衡■护理措施：①禁食水期间遵医嘱给予静脉营养②严密观察病情，如脱水症状观察病人可出现头晕、恶心、呕吐腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。③此时需每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充监测离子。④饮食指导可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、咸菜等食物。潜在并发症术前后1月12日1日31参考值Na149.0l/L143mmol/L136-144mmol/LCl113.Ommol/L101mmol/L96-108mmol/LCa2.46mmol/L2.34mmol/L2.1-2.7mm/Lk3.90mmol/L4.3mmol/L3.5-5.3mmol/L（4）脑脊液鼻漏相关因素：与手术和伤口愈合程度有关预期目标：颅内无感染护理措施：①头部左右活动范围不宜过大，若有脑脊液鼻漏，抬高床头，或取半卧位，防止上行感染。②严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量，脑脊液漏表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。③漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重应行腰穿蛛网膜下腔置管体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。④做好健康教育，防止颅内压增高，喷嚏、捏鼻子，手抠鼻子等动作，嘱患者勿自行拔除鼻腔填塞物。潜在并发症术后病情观察及对症处理（1）病情监测：密切观察并认真记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及肢体活动。如麻醉清醒后再昏迷或术后昏迷逐渐加重，同时出现瞳孔不等大，光反射消失等小脑幕裂孔疝症状者应考虑颅内血肿、脑水肿、脑积水等并发症。要立即通知医生，按医嘱积极给予脱水、降温、保持呼吸道通畅及脑室引流或准备再次手术等措施。有的患者术后出现精神症状，但多为暂时性，一定要注意保护，以防发生意外伤害。（2）高热的护理：鞍区肿瘤切除时易使下丘脑功能受损，导致体温调节功能障碍而出现高热。可给予物理降温，头枕冰枕，持续高热时可采取亚低温疗法用全身冰毯控制体温在38以下，严密监测体温。术后病情观察及对症处理（3）出入量监测：尿崩症常见于鞍区手术，这是由于丘脑下部至垂体后叶通路受损，使抗利尿激素的分泌和释放减少，不能促使水分在肾远区小管及集合管中重吸收，使尿液不能浓缩，导致尿量异常增多（每日尿量在4000毫升以上）和尿比重减低（尿比重在1.005-1.000）。术后应每小时测尿量，我们采用精密集尿袋，因其属于硬性容器，故精确度高，当每小时尿量超过4000毫升时，应及时报告医生，按医嘱给予垂体后叶素，长效尿崩停等抗利尿激素治疗至尿量减少，尿比重上升。根据尿量的多少补充液体，以保证出入量平衡。应避免短时间内输入大量液体而加重脑水肿。可进食者应少补液，多饮水。术后病情观察及对症处理（4）脑脊液鼻漏的预防及护理：脑脊液是由于鞍膈的破裂所致，若术后患者用力擤鼻涕或咳嗽等均可致颅内压增高，致鞍膈薄弱处的硬脑膜破裂，并发脑脊液漏。当患者坐起，垂头时漏液增多，在患者意识未完全清醒前，先用约束带固定其双上肢防鼻腔填塞的油纱条被意外拔出