垂体脓肿MRI诊断

垂体脓肿MRI诊断张斌1韩芳2钱银锋3张家文2冯晓源2摘要目的：分析垂体脓肿的MRI表现及其特征,探讨MRI表现在诊断中的价值。方法：回顾性分析经手术后、病理或者临床随访证实的垂体脓肿10例，对垂体脓肿的MRI表现进行分析，结合文献讨论垂体脓肿DWI表现。结果：所有10例均见垂体高度增加，病灶均位于鞍内或向鞍上生长；T1WI呈高信号1例；等高混杂信号3例，高低混杂信号2例，等低混杂信号4例；T2WI呈高信号5例，等高混杂信号3例,2例未行T2WI序列扫描。增强后病灶薄壁环状强化6例，厚壁环形强化4例，其中1例厚壁环形强化伴有分隔强化；伴有视交叉受压5例；伴软脑膜强化3例。2例行DWI序列扫描，显示为明显高信号。结论：垂体脓肿MR表现具有一定特征性，DWI序列可能对垂体脓肿术前诊断和鉴别诊断具有重要意义。关键词垂体脓肿；磁共振成像；弥散加权成像中图分类号：R445.2文献标志码：A文章编号：1006-5741(2014)-03-0218-04MRIFindingsofPituitaryAbscessZHANGBin1，HANFan2，QIANYin-feng3，ZHANGJia-wen2，FENGXiao-yuan2AbstractPurpose:ToanalyzetheMRIfeaturesofpituitaryabscess,andtoinvestigatethevalueofMRIvalueforthediagnosisofpituitaryabscess.Methods:Aretrospectiveanalysisof10casespituitaryabscess,whichwereconfirmedbysurgery,pathologyorclinicalfollow-upwasperformed.MRIfindingsofpituitaryabscesswereinvestigatedincombinationwiththereviewofliteratures.Results:Increaseofpituitaryheightwasshowninall10cases,andthelesionswerelocatedinthesellarorextendingtothesuprasellarregion.Thesignalofthelesionswerehyper-intensityinonecase,iso-orhyper-intensityin3cases,mixedhyper-andhypo-intensityin2cases,iso-orhypo-intensityin4casesonT1WI;hyperintensityin5case,iso-orhyper-intensityin3casesonT2WI.Post-gadoliniumT1WIshowedthatthinwallring-likeenhancementin6cases,thickwallring-likeenhancementin4cases.Opticchiasmwascompressedin5cases.Leptomeningealenhancementwasdetectedin3cases.DWIwasperformedin2casesandthelesionsappearedremarkablehyper-intensity.Conclusion:MRappearanceofpituitaryabscesshascertaincharacteristics.DWIsequencemaybevaluableforthepreoperativediagnosisanddifferentialdiagnosisofpituitaryabscess.KeywordsPituitaryabscess,Magneticresonanceimaging,DiffusionweightedimagingChinComputMedImag,2014,20:218-2211DepartmentofRadiology,LuanHospitalofTraditionalChineseMedicine2DepartmentofRadiology,HuashanHospitalofFudanUniversity3DepartmentofRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversityAddress:76RenminRd.,Luan237006,P.R.C.AddressCorrespondencetoZHANGJia-wen(E-mail:[e-mail])垂体脓肿非常少见，1914年由Simods首先报道[1]，垂体脓肿的MRI表现国、内外报道不多，由于其临床症状无特异性，因此，术前难以正确诊断，本文通过回顾性分析2007-2012年经手术后、病理和临床随访证实的10例垂体脓肿，分析总结其MRI表现，并结合文献讨论垂体脓肿的DWI表现，以便提高对该病的诊断水平和认识。方法1.一般资料10例垂体脓肿患者中，男5例，女5例。年龄22～60岁，平均47.7岁。临床表现为头痛5例；视力下降3例，其中1例伴耳鸣8个月；多饮、多尿及尿崩症表现2例；发热2例（1例发生于4月前，1例持续低热半年）；女性闭经及溢乳1例；头晕、乏力伴有呕心欲吐（休息可缓解）1例；垂体瘤经蝶入路术后继发垂体脓肿1例；2例伴有双颞偏盲。实验室检查：外周血象检查1例白细胞计数升高，2例中性粒细胞分类升高，8例正常；1例泌乳素升高；1例垂体功能减低。6例于术后经直接涂片及细菌培养，病原菌均为阴性（其中1例加厌氧菌培养）。2.影像检查方法MRI检查采用GE3.0T及Siemens3.0T超导MRI扫描机，头线圈，常规行鞍区扫描，常规取矢状位、冠状位扫描，部分病例增加轴位扫描。对比剂使用钆喷酸葡胺（GD-DTPA），用量为0.1mmol/kg,静脉团注后行冠状位、矢状位扫描,本组10例均行T1WI平扫和增强检查，8例行T2WI平扫，2例行DWI，1例行FLAIR序列轴位扫描。结果1.MRI平扫检查结果所有10例均见垂体高度增加，病灶均位于鞍内或向鞍上生长。T1WI呈高信号1例，高低混杂信号2例（图1A），等高混杂信号3例（图2A、2B），等低混杂信号4例；T2WI呈高信号5例（图3），等高混杂信号3例（图2C），2例未行T2WI检查；2例行DWI序列扫描，显示为明显高信号（图1B），1例同时行T2FLAIR序列轴位扫描，显示为高低混杂信号（图图1垂体脓肿伴蝶窦炎。A.冠状位T1WI显示脓肿低信号，脓肿壁等高信号；B.DWI显示囊肿腔内明显高信号；C.T2FLAIR序列脓肿为高低混杂信号；D.冠状位T1增强扫描，显示脓肿壁薄壁环形强化，蝶窦黏膜增厚并强化。伴有视交叉受压上抬5例，2例视交叉增粗合并垂体柄偏移，1例鞍底略下陷，1例全组副鼻窦炎，5例蝶窦炎（图1D），1例蝶窦气化差，1例蝶鞍扩大。2.MRI增强检查结果10例均表现为周边环状强化，其中：增强后病灶薄壁环状强化6例（图1D），厚壁环形强化4例（图2D、2E），其中1例厚壁环形强化伴有分隔强化；伴有视交叉受压5例；伴软脑膜强化3例。3.本组诊疗前误诊和诊断情况10例中术前误诊为垂体瘤伴卒中3例，垂体瘤伴囊变、疑似Rathke囊肿各1例，垂体瘤3例；10例中仅1例有垂体瘤手术史且反复头痛、低热半年而得以正确诊断；另1例考虑垂体瘤伴感染，经内科保守抗炎治疗后复查，鞍内病灶明显缩小，临床症状消失并2年后跟踪随访无复发而临床确诊。4.临床治疗情况本组10例中9例均为经蝶窦入路施行手术，打开蝶窦前壁和鞍底，切开鞍底硬脑膜，均见有黄色、黄白色浓稠脓性液体，小心刮掉或分块吸出，以庆大霉素生理盐水冲洗鞍内，并均经病理学检查而确诊，其中2例是在垂体病变基础上合并感染而形成，另1例经内科保守抗炎治疗后临床症状消失。讨论1.临床特点垂体脓肿是垂体少见的感染性疾病，发病率不到垂体占位性病变的1%[2-3]，由于与垂体瘤影像上表现相似，术前诊断非常困难，多误诊为垂体瘤伴囊变或卒中（本组误诊8例），少数被误诊为Rathke囊肿或颅咽管瘤。本病多见于青少年和成人，本组10例患者中最年轻的22岁，最长者60岁，平均47.7岁，性别无明显差异，与文献比较相似[2]。临床表现无特异性，包括中枢神经系统头痛、视力障碍、垂体功能功能紊乱（如尿崩症）等，本组50%患者有头痛，视力障碍3例，图2垂体脓肿。A.冠状位T1WI显示脓肿等高信号；B.矢状位T1WI；C.冠状位T2WI显示脓肿等高混杂信号；D.冠状位T1增强扫描，显示脓肿壁厚壁环形强化；E.矢状位T1增强扫描。图3垂体脓肿。冠状位T2WI显示脓肿为高信号。尿崩症2例，发热2例（20%），合并脑膜炎3例（30%），因此临床上除影像学表现、中枢神经系统症状和体征外，若伴有尿崩症、发热、脑膜炎等症状时应考虑垂体脓肿可能[3]。2.感染原因分为原发性和继发性。原发性垂体脓肿一般经血源性感染或临近感染灶直接蔓延扩散，如副鼻窦炎，尤其蝶窦炎，本组60%（6/10例）出现蝶窦炎，说明垂体脓肿与副鼻窦炎有密切关系，可能是发生垂体脓肿的风险因素[4-5]。继发性多发生在鞍内原有病变合并感染，如垂体瘤、Rathke囊肿等（本组2例分别为垂体瘤术后继发垂体脓肿、垂体瘤伴感染），有研究认为鞍区肿瘤内的坏死或功能低下可能导致瘤内感染[2]。本组9例手术患者中，有6例脓液经直接涂片及细菌培养，病原菌均为阴性（其中1例加厌氧菌培养），Hon等[4]报道有60%垂体脓肿病因不清，究其原因可能与术前抗生素的使用和培养的方法有关，确切原因尚有待于进一步探讨。3.MRI表现垂体脓肿MRI显示垂体高度增加，为位于鞍内或鞍上的占位。由于脓肿内伴有出血、脓液中含有高蛋白质成分引起脓液黏稠度增高，周围含有吞噬细胞吞噬大量的自由基沉积，T1WI表现为等高信号为主（以周围为著）[1,6]，本组高信号1例(10%)，等高混杂信号3例(30%)，高低混杂信号2例(20%)，可能对垂体脓肿术前诊断和鉴别诊断具有重要意义；FLAIR显示为高信号（本组1例）；T2WI表现为高信号（本组5例）和等高混杂信号（本组3例），可能与脓肿内炎性渗出物含水样液体成分多少及出血有关[7]。T1WI增强后脓肿表现为周边薄壁环状强化，本组6例；厚壁环形强化4例，厚壁环形强化伴有分隔强化1例。因此周边环状强化是垂体脓肿典型表现。DWI序列扫描上，由于脓液含有高蛋白质成分引起脓液黏稠度增高导致水分子弥散受限，显示脓腔为明显高信号，ADC值降低，脓肿壁为DWI低信号，具有一定特征性，与脑内脓肿的DWI表现相似，该MRI表现对垂体脓肿术前诊断和鉴别诊断具有重要意义[8-10]。当然，本组病例未行ADC序列检查，不能排除T2穿透效应对DWI信号的影响。视交叉明显增粗并强化2例；伴软脑膜强化3例，为脓肿炎症波及视交叉和脑膜引起炎性强化，是垂体脓肿常见表现[1]。4.鉴别诊断垂体脓肿的MRI表现多样，临床表现也无特异性，主要与鞍区垂体瘤囊变或卒中、Rathke囊肿、颅咽管瘤等鉴别。垂体瘤囊变坏死壁薄厚不均，T1WI常呈等或低信号，腔内常有软组织肿块伴强化，有时可因出血出现液平面，而垂体脓肿多表现为周边薄壁环状强化，环壁厚薄均一，DWI显示为明显高信号，T1WI主要表现为高信号，和垂体瘤囊变壁薄厚不均，T1WI常呈等或低信号不同。当垂体瘤卒中时，如临床表现不明显，与垂体脓肿鉴别有一定难度。另外，垂体脓肿可引起邻近脑膜强化，而垂体瘤一般不能见到此征象。Rathke囊肿壁薄而均匀，增强后不强化，与垂体脓肿壁环状强化较易鉴别。颅咽管瘤位于鞍上向后生长，并可显示受压移位的垂体，颅咽管瘤内含胆固醇结晶，往往呈信号混杂，CT上可见囊壁常有钙化[11]，与垂体脓肿的影像表现不同。综上所述，笔者认为垂体脓肿的T1WI以及增强后的信号