埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议

埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议致命性室性心律失常(室性心动过速/心室颤动,VT/VF)是心脏性猝死(SCD)的主要原因,美国每年约40万人死于此症。一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法,可明显降低SCD发生率。美国每年上万人安装ICD,其数量呈直线上升趋势。我国由于经济条件和认识水平普及的限制,采用ICD治疗的患者甚少,但近年来逐渐增多,一年约100例患者安装ICD。为提高医生和病人对应用ICD的认识及使用规范化,两个学会的ICD专家组于2001年11月在北京召开研讨会,就ICD适应证、多中心试验结果、安置技术、随诊等专题,结合我国实际情况,进行了深入和认真的讨论,并提出建议。美国Mirowski医生于20世纪60年代后期最先提出用置入型除颤器治疗危及病人生命的VF设想,1969年Mirowski和他的同事在狗身上进行实验并获得成功。1972年Mirowski等与Medrad公司(美国匹兹堡)合作,研究生产为临床应用的埋藏式自动除颤器(automaticim-plantabledefibrillator,AID)。在经过一段临床前试验和严格的审定后,并经美国FDA批准,于1980年2月4日,Mirowski和他的同事在美国JohnsHopkins大学医院首次为一位患者安置了世界第一台AID。1986年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,避免了开胸手术,具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于1988年进入临床(第二代ICD)。1989年第三代ICD开始用于临床,它的最大特点是分层次治疗(tieredtherapy),即抗心动过速起搏(antitachycardiapacing,ATP)、低能量心律转复和高能量电击除颤。此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。1995年双腔ICD问世,可提供DDD或DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性,明显减少了误识别和误放电。目前,具有自动抗VT和自动除颤的置入性器械统一称为ICD。一、ICD治疗的适应证ICD用于临床20多年来,ICD治疗的适应证也在不断改变,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验。最新的ICD治疗适应证是ACC/AHA专家组制定的,发表于1998年4月的美国心脏学杂志。从这一新制定的适应证中可以看出,ICD的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日的“首先治疗”。现将1998年ICD治疗的适应证摘录如下,并说明其变化,供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为A、B、C三级。A级:资料来源于多个前瞻性随机的临床试验,包含了大量临床病例。B级:资料来源于数目有限的临床试验,包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验资料分析或是观察性注册资料。C级:以专家们的一致意见作为建议的重要依据。适应证指南还分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。简单地说,Ⅰ类:意见一致,公认应植入ICD,相当于绝对适应证;Ⅱ类:意见分歧,又分为ⅡA类,意见倾向于使用ICD,ⅡB类,意见倾向于不用ICD,Ⅱ类相当于相对适应证;Ⅲ类:意见一致,不同意应用ICD,亦即非适应证。Ⅰ类1.非一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停。(A级)2.自发的持续性VT。(B级)3.原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF,药物治疗无效、不能耐受或不可取。(B级)4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF,不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。(B级)ⅡA类无ⅡB类1.推测心脏骤停是由于VF所致,而由于身体其他原因不能进行电生理检查。(C级)2.在等待心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。(C级)3.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。(B级)4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF。(B级)5.病因未确定的晕厥反复发作,伴有心室障碍和电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其他可引起晕厥的原因。(C极)Ⅲ类1.原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常。(C级)2.无休止的VT或VF。(C级)3.VT或VF起源处可被外科手术或导管消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常,右室流出道VT、特发性左室VT或分支性VT。(C级)4.由于一过性或可逆性原因(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常。(C级)5.明显的精神性疾患,可能被器械安置所加重或不能进行系统的随访。(C级)6.预期生存期≤6个月的终末期疾病。(C级)7.有左室功能不良和QRS波时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性VT的,准备进行紧急冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者。(B级)8.NYHA分级Ⅳ级的,非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。(C级)二、对适应证的一些解释ACC/AHH专家组于1998年制定的ICD治疗适应证指南,与1991年及以前的指南相比有重大改变,体现在以下方面。1.心脏骤停幸存者,只要心脏骤停不是一过性或可逆性的原因诱发的危及生命的室性心律失常所致,就是ICD治疗的指征,不再需要以前的指南中的一些限制性条款,诸如药物治疗无效、不能耐受药物的副作用、外科手术或导管消融无效、电生理检查能诱发持续性VT/VF以及VT伴有血流动力学异常等。即使仅有自发的持续性VT,并未经历心脏骤停,不需要符合上述的附加条件,也是ICD治疗独立的Ⅰ类适应证。ICD是对SCD十分有效的二级预防和显著降低总病死率的一线治疗方法。2.自发的持续性VT,这是1998年指南中未列入的适应证,不需要VT是否有血流动力学变化的临床表现,以及药物治疗后进行的心脏电生理检查是否仍可诱发持续性VT。3.原因不明的晕厥发作,电生理检查时可诱发伴有血流动力学改变的持续性VT/VF,而药物治疗无效,不能耐受或不可取,列为ICD治疗的Ⅰ类适应证,而在ACC/AHA1991年的指南中是Ⅱ类适应证;若未用药物治疗,也列为Ⅱ类适应证。4.非持续性VT,发生在冠心病、陈旧性心肌梗死的患者,左室射血分数(LVEF)≤0.35,经药物治疗无效,就是Ⅰ类适应证。这个适应证是新的,也是SCD一级预防的惟一适应证。5.推测心脏骤停是由于VF所致,但由于身体的其他原因不能进行电生理检查证明持续性VT/VF是心脏骤停的原因,但疑有VF病史的患者是SCD的高危者,应当考虑用ICD治疗。6.新指南还将等候心脏移植术的患者,若发生归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状,是ICD治疗的Ⅱ类适应证,不需要先用药物或其他治疗无效的前提,也不需要先做电生理检查,这个适应证的制定,使较多患者能够得到心脏移植术的机会。7.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命室性快速心律失常高危的家族性遗传性疾病,列出这个适应证也是十分恰当的,因为肥厚型心肌病和长Q-T间期综合征,往往会出现恶性室性心律失常,采用ICD治疗,能够明显提高一年生存率,使患者有机会得到心脏移植。8.新指南列出较多和较具体的非适应证,对临床实践有指导意义。总之,由于ICD的功能增多、体积变小和容易安置,成为对危及生命的室性心律失常的富有吸引力的治疗手段。许多ICD治疗与药物对比研究的前瞻性随机试验结果,证明ICD高度有效和可以耐受,并且与上涨的药费和住院费用相比,也有较好的费用效益比。这些因素促使ICD治疗适应证发生了重大的变化,ICD已被放在对危及生命的室性心律失常治疗策略的最前位置。为了继续评定ICD对SCD的一级预防以及继续作为二级预防的效果,需要进一步做临床试验。在欧洲和美国,一些针对性的临床试验已在进行,例如MADITⅡ(最近已完成公布了结果),SCD-HeFT、CYAMIT、BESTICD、MAVERIC、IRIS、SEDET以及其他的试验。这些试验的中心目的是发现下列问题的答案:①抗心律失常药物治疗与埋置除颤器比较试验(AVID)患者中哪些亚组自ICD治疗受益最多?②哪些晕厥发作患者的确需要ICD治疗?③高危患者中哪些亚组自ICD受益?得到这些问题的答案,结合正在进行的消融治疗研究结果,将为ICD治疗适应证的进一步修订提供证据,也为临床医师对快速心律失常患者选用最有效的治疗提供依据。三、建议目前尚未有我国自己的ICD治疗指南。不同医生对ICD治疗病人的选择有着不同的观点,包括一些社会因素如ICD的价格昂贵,目前这点对我国患者是一个制约因素。然而,广大医师知道熟悉ICD治疗的适应证及其卓越的疗效,把ICD治疗作为有危及生命的室性心律失常的首选治疗是对患者负责和大有益处的。即使医院的设备条件暂时不具备,缺乏经过训练的一班人员,亦可及时发现这类患者,及时转送至有经验的医院,使患者不至于失去有效治疗的宝贵机会。如果患者及其亲属有承担费用的能力,便能大大减少死亡的危险;如果无力承受,则只能先用药物或其他姑息性治疗措施,并等候机会。随着ICD公司对ICD的设计、技术、工艺的日臻完善,ICD的体积更加缩小,使用寿命延长,并且成本降低。随着我国改革开放政策的不断深入发展,人民收入和生活水平日益提高,医疗保障制度深化完善,以及ICD知识的普及和提高,患危及生命的心律失常的众多患者,将有机会得到十分有效的治疗。SCD和总病死率将明显降低。因此我们认为,现阶段在我国可依据美国1998年AHA/ACC指南,力争指南中Ⅰ类适应证患者能得到ICD治疗。对Ⅱ类适应证患者应根据患者其他有关情况,如病人和家属的认识情况、经济状况、病人可得到的随访条件等因素区别对待,以避免不适当应用带来的负面作用。Brugada综合征有独特的临床和ECG表现,恶性室性心律失常(尤其是VF)和猝死是首要表现,死亡率很高。1998年新指南未将其列入,近年来对其认识逐渐加深,尤其是Brugada综合征与猝死之间的联系已被确认,常规的抗心律失常治疗不能防止心律失常事件的发生,最有效的治疗方法就是安置ICD,我们建议将Brugada综合征列入Ⅰ类适应证中。双腔ICD的应用是临床心脏病学的一个重要发展。1998年的新指南中没有专门提到双腔ICD的适应证,根据一些参考资料,我们认为在下列情况下可考虑使用双腔ICD:①合并任何心动过缓或潜在心动过缓(包括需使用抗心律失常药);②合并阵发房性心律失常和室上性心动过速;③合并心功能不良;④合并肥厚型梗阻性心肌病。四、ICD的多中心临床试验研究为了获得确切的ICD治疗效果,同时也为修改旧的和制定新的ICD适应证指南提供详实依据,美国和欧洲的一些国家进行了一系列多中心临床试验研究,包括一级预防和二级预防临床试验。(一)ICD二级预防临床试验1.AVID试验(antiarrythmiacsversusimplantabledefibrillatoririal)抗心律失常药物与埋置除颤器比较试验,是第一个大规模前瞻性随机试验。AVID试验是一个多中心、随机比较两种治疗策略效果的试验,受试患者或是致命的VF复苏者,或是持续性VT伴有晕厥者,或是持续性VT而LVEF≤0.40,且有提示严重血流动力学障碍的症状(近似晕厥、充血性心力衰竭和心绞痛)的患者。对于进行心血管重建术的患者,LVEF必须≤0.40,方有资格进入研究。两组病人采用的是随机分别接受胺碘酮(或索他洛尔)和ICD治疗。主要终点为总死亡率,次要终点为费用与生活质量。1993年6月1日试验开始,到1997年4月7日提前终止,共1016名患者参加此项试验。与抗心律失常药物组(122例死亡)相比,ICD组的死亡病例较少(80例死亡)。在平均随访18.2±12.2个月中,未校正的病死率(95%可信限)在ICD组为15.8%±3.2%;在抗心律失常药物组为2.40%±3.7%。ICD组的1、2、3年病死率均降低(95%可信限),分别为39%±20%,27%±21%。本研究强有力地支持ICD的治疗效果优于抗心律失常药物。对于有症状的持续性VT或VF患者,I