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甘露醇在创伤骨科治疗中的应用进展创伤后或创伤骨科手术后，局部血管通透性升高，全身毛细管壁通透性也升高，引起组织水肿。产生的大量水肿液，不仅严重影响患者体内电解质平衡，还是一个高水平内毒素及其它多种活性物质的“贮毒库”，更是细菌繁殖的优良培养基。而休克复苏则带来难以避免的再灌注过程，造成组织和细胞的氧自由基（oxygen—derivedfreeradiuals，OFR）损伤，当前临床研究认为在创伤骨科休克复苏治疗中适量地应用甘露醇，不仅能增加尿量，减轻水肿，减少患肢筋膜室综合征发生，保护患肢，及对保护肾脏功能和自由基的清除都有积极意义。甘露醇有明显的高渗脱水，维护细胞容积，改善微循环血流量，降低组织压，减少红细胞积压或凝聚，降低血液粘稠度的作用。临床上习惯使用甘露醇消肿[1]。1甘露醇的应用现状甘露醇作为高渗脱水剂用于临床时间已久，近些年也有不少的专家学者通过长期的临床观察和应用已重新认识和研究甘露醇的多种作用及其机理。其作用机理较为复杂，关系到血脑屏障，神经生化、病理生理等方面的问题，目前尚有较多争议；但在创伤骨科治疗中的应用亦有较长时间，尤其在创伤骨科休克期的治疗中，更显示了其积极作用，但仍有诸多问题值得进一步的深入研究。甘露醇作为脱水药，经肾小球滤过，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水及利尿作用，主要具有扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率的作用，适用于治疗颅内压高，脑水肿，青光眼，创伤引起的水肿，预防和治疗急性肾炎，腹水等[2]。其不良反应为静脉滴入过快时可发生头痛，眩晕、视力模糊、心悸等。甘露醇为多醇糖系低分子化合物，静脉注射后除极少部分在肝内转化为糖原外，绝大部分经肾小球滤过以原形排出体外，无药理学活性，体内几乎不被代谢，因而，既往认为其不良反应甚微，但近期报道用此药出现过敏性休克者，故在静脉用药中病人出现与病情不符的胸闷、心悸、血压下降、口唇发绀、面色苍白等休克表现，应考虑可能是甘露醇所致过敏性休克，应立即停输并积极抢救。其机理可能是甘露醇作为小分子抗原物质，与体内肥大细胞、嗜酸细胞的IgE抗体相结合，释放组织胺，5—羟色胺、激肽、花生四烯酸等活性介质，而导致I型变态反应。在静脉输注过程中出现与病情不符的支气管哮喘症状与体征，在慎重排除心力衰竭，与肺水肿后应考虑是甘露醇所致过敏性哮喘，对此已屡有报道[3]。近年来，甘露醇的临床药理作用不断得以拓宽，此如缓慢滴注可以防止，快速滴注时的脱水利尿作用，增加血流量使血粘度降低，可用于治疗新生儿红细胞增多症，亦可用于急性面神经炎早期脱水减轻水肿压迫面神经，以及口服可改善肺心病消化道症状等等，但此类作用，是否在创伤骨科治疗过程中都起到积极的作用，显然还缺乏相关的研究证据。2甘露醇在创伤骨科治疗中的应用及疑问2.1创伤骨科休克期是否平稳渡过，关系到预后和并发症的发生。创伤后因失血或血浆渗出致循环血量减少，临床上通常给予输液，输血复苏，可获得一定疗效，但关于液体复苏目前尚存在一些问题。如果休克期有效循环血容量不能维持，不但可以加重休克，还可以出现急性肾功能衰竭。输液过量易并发心功能衰竭，加重脑肺水肿，并可以诱发创面感染。而甘露醇此时作为良好的参透性利尿剂，合理应用可减少上述并发症的发生。但是目前有报道甘露醇可致急性肾功能衰竭。同时，创伤的休克期血容量骤减致肾血流量减少，肾毒性物质，创伤肌红蛋白与血红蛋白可加重对肾的损害，因此探讨甘露醇对肾功能的影响是很重要的。有资料显示，在创伤骨科休克期小剂量，短期的应用甘露醇可以减轻肾损害。分析其机理，甘露醇能增加肾血流量，甘露醇脱水作用解决了缺氧再灌注造成的肾细胞水肿。甘露醇有抗氧自由基作用，甘露醇的利尿作用加速了有害物质的排出。总的来说，甘露醇中断了链锁式的肾损害，因此小剂量，短期应用20%甘露醇可对创伤骨科患者的肾功能起保护作用，休克期合理使用甘露醇，以增加尿量减轻水肿，可以使创伤骨科病人平稳度过休克期。减少患肢筋膜室综合征发生。最大限度保全肢体。2.2有研究认为，严重创伤后虽经复苏，脓毒症，多器官功能衰竭发生率仍居高不下，反而降低存活率[4]。研究发现创伤、烧伤后复苏过程的本质是一种缺血一再灌注损伤过程[5]。缺血一再灌注损伤时，首先受损的是血管内皮细胞。氧自由基可作为信息分子，激活核转录因子-XB(NF-XB)，从而引起一系列粘附因子，细胞因子及炎症介质增加，引起中性粘细胞在组织中浸润增多，导致组织损伤[6]。创伤后毛细血管通性增加，渗出物增加，引起组织水肿，组织水肿会增加水肿回吸收期急性感染的发生机会，严重创伤的氧自由基生成增加，可加重细胞损伤以致机体各系统器官功能及代谢发生障碍，也是多脏器功能障碍的主要发病因素，对于延迟复苏患者（创伤后超过6h）严重的创伤血流重新分布和液体渗出物使有效血循环血容量骤减，各脏器处于低灌注状态，延迟复苏后虽能部分改善组织低氧状态，也形成了一种非典型再灌注损伤，为氧自由基的产生创造了有利条件，氧自由基反应导致脂质过氧化，会损伤细胞膜结构，同时还能与蛋白甚至核酸起反应，使之遭受氧化损伤，造成细胞变性，坏死及器官功能障碍，甘露醇作为溶质性利尿剂，不受利尿激素的影响，扩张肾小球动脉，增加肾血流量，不透过细胞膜，肾小球滤过后不被肾小管重吸收，体内排出快，持续较长时间缓慢减轻水肿，作用安全可靠，目前已经证明，甘露醇不仅具有溶质性利尿作用，还是有效的自由基消除剂。而在这点上则出现了与上述缺血一再灌注损伤看似矛盾的问题，这可能就与甘露醇应用的时机和量有关系了。休克期使用甘露醇的注意要点，首先要保证入量的基本上满足，低血容量得到纠正，不可在入量不足，导致少尿情况下靠甘露醇利尿，这样会加重血容量不足，一般在第1个8小时后使用甘露醇，对于延迟复苏病例，可在2小时—3小时补足第1个24小时计划输液量的二分一，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足，但总输液量应更多，创伤后延迟复苏初期加快补液，速度是可行且有益的，创伤休克的延迟复苏需要显著增加补液量，机体才能够平稳度过休克期，而在此基础上可以使用甘露醇，如果血容量纠正后使甘露醇后仍持续少尿，说明可能有急性肾功能不全，应改用速尿利尿。2.3快速而有效地补充血容量，恢复血循环，保证组织氧供防止肌体脏器不可逆损伤，为进一步治疗创造条件也是复苏的基本目标。20%高渗甘露醇快速静滴后，可迅速升高血浆渗透压，使部分体液从细胞内转移到细胞外，使组织间水分向血浆扩散，产生组织脱水及体液重新分配，达到内源性自身输血效应而迅速扩容。另外，高渗甘露醇可直接或反射性地作用于血管平滑肌，使毛细血管内皮细胞脱水皱缩，毛细血管渗透阻力下降，从而改善微循环，提高组织灌注。而且甘露醇还可以直接作用于心脏。增加正性心肌收缩力。由于高渗甘露醇的作用只能维护几十分钟，故只能作为一种应急手段，输注甘露醇后必须再用等渗液体维持，并积极处理休克病因。另外，高渗甘露醇对组织有明显刺激，可发生无菌性静脉炎，故应尽量避免在小血管注射，加压不宜过大，局部渗出后要立即更换穿刺部位，用25%—50%硫酸镁湿敷[7]。2.4随着对肠内、外营养研究的不断深入，在创伤骨科救治过程中营养问题越来越受到大家的关注，尤其是关注到患者的自体恢复，许多医疗机构开始把快速康复外科的理念引入到创伤骨科患者的救治中。如何能够使患者早日通过饮食“自给自足”，而不需要外来的大量补给，这将大大提高患者的康复进程。有研究显示早日实施肠内营养可以降低患者诸多并发症的发生，而且保护了肠粘膜屏障功能，大大减少了外周输液量，从而减少了大量输液给患者引起的应激反应，加速了康复，但同时发现，血浆中甘露醇的增加一定程度上消弱了肠粘膜的稳定性，不利于通过正常肠内营养的补给[8-9]。这无疑对我们传统的甘露醇应用提出了挑战，但其究竟如何干预肠屏障稳定，是否可以将正负两方面的作用根据不同的阶段加以协调，这还有待多机构的深入研究。2.5应用甘露醇出现的不良反应也提示我们要谨慎使用，合理使用。注意肾功能损害者甘露醇用量过大，用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症，注意过敏反应，个别患者给药后可出现喷嚏、流涕、舌肿、呼吸困难及意识丧失等症状，预防内环境紊乱反应，定期观察水、电解质，并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化误认为是脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重的医源性后果，进行性肾功能衰竭，肺水肿、低血压，酸中毒，颅内活动性出血者，老年及心衷者，常需联合速尿，注意给药速度过快时，可引起一过性头痛，视物模糊，眩晕，畏寒，避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。甘露醇必须在无结晶情况下应用，如有结晶应先加温溶解后方可使用，甘露醇亦可影响某些检查结果，如：可使血胆红素，肌酐增加，尿酸，磷酸盐等增加，分析检验结果时需充分认识[10]。综上所述，我们对甘露醇的临床应用，尤其在创伤骨科救治过程中的应用，在积累宝贵经验的同时，仍然有许多方面或环节需要我们深入探讨和研究，尤其是其正负效应两方面之间如何能达到较好的平衡，从而达到适时，适机地利用，更好地促进创伤骨科患者康复并提高其生活质量，这将具有深远的意义。