基于DRGS医院绩效评价体系的建立

由医政绩效评价引出的思考表2-1各类医院服务效率绩效小结第Ⅰ象限：同组疾病费用较高、住院日较长的医院（16个医院）航天中心医院、民航总医院、北京同仁医院、北京大学首钢医院、北京市丰台区铁营医院、北京水利医院、清华大学玉泉医院、北京航天总医院、北京华信医院、中国航天科工集团七三一医院、煤炭总医院、北京电力医院、北京市第六医院、复兴医院、北京市中关村医院、北京市和平里医院第Ⅱ象限同组疾病费用较低，但住院时间较长（12个医院）北京市昌平区沙河医院、北京市石景山医院、北京市丰台区南苑医院、北京市平谷区医院、北京市密云县医院、北京市海淀医院、北京市怀柔区第一医院、北京市门头沟区医院、北京首都机场医院、北京市普仁医院、北京丰台医院、北京市大兴区红星医院第Ⅲ象限：同组疾病费用较低、住院日较短的医院（14个医院）北京大学第三医院、北京协和医院、北京友谊医院、北京市朝阳区第二医院、北京市房山区良乡医院、北京天坛医院、北京朝阳医院、北京市顺义区医院、北京市房山区第一医院北京市通州区潞河医院、中国核工业北京四0一医院、北京市昌平区医院、延庆县医院、北京市健宫医院第Ⅳ象限：同组疾病费用较高、住院日较短的医院（8个医院）首都医科大学宣武医院、北京积水潭医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、北京大学第一医院、北京市红十字会急诊抢救中心、北京市垂杨柳医院、卫生部中日友好医院服务效率服务效率综合医院临床学科发展均衡性医院名称神经眼耳鼻口咽呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分泌肾脏男性生殖女性生殖妊娠新生儿血液感染创伤多发创伤缺失专业数后3位专业数北京大学第三医院00北京大学第一医院00北京大学人民医院00北京朝阳医院00北京友谊医院00宣武医院00中日友好医院00北京协和医院00民航总医院11北京大学首钢医院12北京华信医院02北京天坛医院12北京同仁医院02航天中心医院03北京积水潭医院14北京安贞医院04煤炭总医院010北京电力医院111复兴医院013表2-2受评三级综合医院缺失专业和低分专业数量（2012）注：白色表示“该专业缺失”，斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位”，蓝色表示除外前面两种情况。采用“低风险病例组死亡率”评价医疗安全图2-3综合医院低风险病例组死亡率（2012）医疗安全基于DRGs医院绩效评价体系的建立2013年6月DRGs是什么？DRGs（DiagnosisRelatedGroupSystem）是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。DRGsareapatientclassificationsystemthatprovideaclinicallymeaningfulwayofrelatingthetypesofpatientstreatedinahospitaltotheresourcesrequiredbythehospital.DRGs产生的背景•老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）（1965年）•美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元，预计1990年达到3550亿美元•最初的DRGs是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统•美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式•在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴DRGs产生的背景•第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）1976年，耶鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一的住院天数•第二代DRGs（REFINED-DRGs）1985年，美国国家卫生筹资管理局（CMS）和耶鲁大学卫生系统管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗•第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更紧密，包括了所有患者，对老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订DRGs产生的背景•第四代DRGs（SEVERITYDRGs）1993年，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关•第五代DRGs（ALL-PATIENTREFINED-DRGs）第三代DRGs为基础。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组•第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINEDDRGs）：美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统DRGs的分组原理•两个重要的辅助系统ICD-9-CM（TheInternationalClassificationofDiseases,NinthRevision,ClinicalModification）/ICD-10（TheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems10thRevision）CCs（ComplicationsorComorbiditiesSystem，疾病并发症与合并症系统）DRGs的分组原理•按照有无外科手术来划分外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划分，对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分级（自最复杂至最简单手术）非外科治疗病例按主要诊断划分，其分级是按照资源消耗的多少来划分•按CCs分级外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症•年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数DRGs的分组原理•以两个系列的四个次级分组，即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列，各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。•在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用，每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述DRGs的应用•DRGs-PPS（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem）DRGs作为一种支付方式依据，以控制每个病例的医疗费用总量同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付医院收入与治疗病例的实际成本无关医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能有所结余——从经济上激励医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，主动地避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等DRGs的应用•美国DRGs-PPS住院总费用增长速度从1983年的18．5%降至1990年的5．7%手术费增长率从1984年的14．5%降至1992年的6．6%平均住院天数从1980年的1O．4天降至1990年的8．7天，1995年已缩短到6．7天即在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，减少了医疗服务中不合理的消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率DRGs的应用•英国开始于1986年，形成卫生保健资源分类法(Health—careRe．sourceGroups，HRGs)，已对住院病人，急诊病人、门诊病人均分门别类进行组合研究,主要用于卫生资源的管理和医疗的评价•法国制定了一个医院会计分析制度，按照每一个病人的情况，确定费用，据以判断医院资源分配决策的效果，同时也可改进医院规划工作•葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家着眼于奖励效果，调节医疗服务质量•澳大利亚于1988年引进DRGs用于医院内部及院际间评估，1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，形成澳大利亚DRGs(AustraliaNatlonalDRGs，AN.DRGs)，1991年实行DRGs-PPS实施DRGs及PPS的若干问题•统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础医院病案首页数据库是最经济、最方便的数据来源全国统一的疾病诊断标准编码库及手术操作标准编码库各级医院病案首页及其各项记录的质量和信息系统的建设标准化、规范化建设实施DRGs及PPS的若干问题•医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心美国、澳大利亚等国的DRGs采用病人住院天数为主要分组轴心，即同一组合内的病人如果住院天数相同，则认为他们的医疗资源消耗相同•北京DRGs用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗在没有实施临床诊疗规范（临床路径）的情况下，病人住院天数在不同的医院，甚至在同一医院的内部都有很大的差异，平均每天的医疗资源消耗变异较大实施DRGs及PPS的若干问题•疾病的严重程度直接决定了其医疗资源消耗的强度，对疾病严重程度的判定，是DRGs分组是否合理和可行的关键美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来度量疾病的严重程度，同时辅以年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素北京DRGs也认识到并发症与合并症在疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并发症与合并症判定系统和年龄、人院情况、出院情况等因素是否为分组依据实施DRGs及PPS的若干问题•适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到合理补偿，又能有效控制医疗费用的不合理增长国外确定DRGs组合支付标准的方法是，将组合内每个病例各项医疗服务的实际成本相加，得出该病例的总成本，再计算组合内全部病例总成本的平均值。在此平均值基础上，加上预期的物价指数、医院的利润和其他变动因素进行调整后，制定各组合的支付标准我国医院没有全面实施临床诊疗规范（临床路径），各DRGs组合内基本服务项目数和各种项目成本的测算比较困难。北京采用2010年组内病例实际费用的权重计算实施DRGs及PPS的若干问题•临床诊疗规范或临床路径否有意义每一组合的诊断标准、人院及出院标准、治疗规范等减少组内差异临床路径利于对医疗服务进行全过程管理，保证医疗服务质量，防止医疗服务提供方减少必要的服务，保障病人的权益实施DRGs及PPS的若干问题•DRGs-PPS可能出现的负面影响在有多个诊断或诊断不确定的情况下，医生有可能将病人分到高补偿组减少实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨对治疗危重病人的医院补偿不足，使得医院不愿接受重症病人对某一疾病按固定支付标准付费，可能会使医院降低服务质量目录•概述•数据采集•绩效体系建立•医疗质量与绩效评价•建议概述概述一、背景介绍•2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统；•2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立DRGs-PPS推进工作领导小组。概述•2006年底，DRGs-PPS项目从研究阶段转入实施阶段。汇聚了管理、临床、病案信息、统计、经济等领域的专家。•2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，并进行动态调整维护。概述二、DRG的基本原理与分组系统开发（一）基本原理•诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups）:是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。•病例组合（Case-mix）：把病例按照其服务强度和复杂程度分类的方法。概述•特点与优势：综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。DRGs能够反映病例的临床实际情况、诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观的反映治疗效果。概述因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRGs也能够比较真实的反