宽QRS心动过速的鉴别诊断

--------------------------------------------------------------------------------------------------宽QRS心动过速的鉴别诊断阜外心血管病医院心律失常诊治中心唐闽宽QRS心动过速的鉴别诊断是急诊科和心内科医师经常面临的临床问题，尽管有多种鉴别方法可供选择，但是由于这些方法大多复杂，难记，许多医师反应这些方法实用性不强，本文着重介绍一下笔者对于宽QRS心动过速鉴别诊断的粗浅体会。一、宽QRS心动过速的定义和分类宽QRS心动过速指QRS宽度120ms，频率100bpm的一类心动过速。主要包括室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，室上速伴旁道前传，室性心动过速（室速）。（图1）二、具有特殊诊断价值的心电图表现宽QRS心动过速鉴别诊断的方法很多，但面对一份心电图一条一条地核对，或从一开始就“硬套”各种鉴别的流程图，这样往往会事倍功半，没有必要。牢记一些具有高度提示作用的心电图表现，然后迅速加以识别则往往具有事半功倍的效果。这些特征性的心电图表现可以概括为以下几个方面：㈠强烈提示室速的心电图表现60％以上的室速可以见到室房分离、心室夺获、室性融合波，V1~V6导联同向波形等一些强烈支持室速的表现，但是如果不细心观察，仔细识别往往容易疏忽。⒈注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找室房分离的证据。由于心电向量投影的原因，P波振幅在这些导联较为高大，容易识别，特别应该强调的是有时ST－T波形态的不规整往往是由于室房分离造成。（图2）⒉仔细捕捉室性融合波的证据。室性融合波是指窦性下传的心室激动和室性异位激动相遇，QRS波群的形态介于窦性激动和室性异位激动之间。室速时室性融合波常常存在，但是形态差异较大，有时表现很不明显，这时应该对于每个波形逐个分析，不能“一扫而过”。（图3）⒊电轴极度右偏，这种情况几乎仅见于室速。（图4）--------------------------------------------------------------------------------------------------⒋胸前导联QRS波群呈同向性，高度提示室速。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速（图5）。如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现。㈡强烈提示室上速的心电图表现⒈心动过速的节律紊乱。这种情况往往见于房颤伴旁道前传。这时心动过速的频率很快常常大于220次/分，QRS波宽度常常140ms。⒉窦性心律时QRS波群增宽，形态与心动过速时接近。㈢需要重点注意的胸前导联—V1和V6导联6个胸前导联中，V1和V6导联对于宽QRS心动过速的鉴别有重要意义而且易于记忆。V1导联：左束支阻滞型r波30ms，S波降至顿挫和RS时限70ms符合任何一条均提示室速（图6）。右束支阻滞型单相R波或R波为主的双相波形均提示室速。V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞时例外）。三、可供参考的的临床因素在宽QRS心动过速的鉴别过程中，有一些因素具有一定的参考价值，但是如果过分强调容易导致误诊。㈠血流动力学因素宽QRS心动过速患者的血流动力学是否稳定对于鉴别诊断的价值有限。心动过速对于血流动力学的影响主要决定于患者的基础心功能和心动过速的频率，室速患者的血流动力学在相当长的时间内可以十分稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时，室上速的患者也可以在很短的时间内出现急性左心衰或血压下降的现象。㈡QRS波群的宽度一般来讲，QRS越宽，室速的可能性越大。研究表明右束支阻滞型的宽QRS心动过速，QRS宽度140ms或左束支阻滞型的宽QRS心动过速，QRS宽度160ms，这些情况下85％为室速。但是也应当注意到室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚或扩大，心肌严重纤维化，心肌梗塞后，急性心肌缺血时或心功能不全使用--------------------------------------------------------------------------------------------------抗心律失常药物后以后，室上速发作时也可以出现QRS波群明显增宽的现象。需要强调的是，临床上处理宽QRS心动过速时常常比较紧急，这时更需要经诊医师镇静，细心，仔细。尽可能描记较长的心电图，这往往可以提供重要的帮助，因为室房分离，心室夺获，室性融合波这些有重要诊断价值的心电现象虽然并不少见，但常常“一闪即逝”，而且部分室速的室房逆传虽然开始时可能为1：1的关系，但随后可以逐渐演变为室房分离或文氏状态，因此长条描记心电图有助于发现这些心电现象。另外对于部分当时诊断不明确的患者，注意随访，观察预后，特别是如果患者最终接受了心内电生理检查或射频消融，将手术结果进行反证对于我们提高宽QRS心动过速的诊断水平将会有极大的帮助。最后需要指出的是80％的接受心内电生理检查的宽QRS心动过速的患者为室速，而临床上处理的90％的宽QRS心动过速的患者为室速，因此对于宽QRS心动过速的患者如果诊断不明确，按照室速的治疗原则进行处理是比较合适的。以上是笔者在临床工作中，对于宽QRS心动过速鉴别诊断的粗浅体会，并不全面，由于宽QRS心动过速鉴别诊断的具体方法和流程许多文献和工具书中均有详细叙述，本文就不再赘述。图1--------------------------------------------------------------------------------------------------图2AB两图中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中ST－T明显不规整，为室房分离，P’波干扰所致。--------------------------------------------------------------------------------------------------图3室速。粗箭头所示为心室夺获，细箭头所示为室性融合波（如果不注意观察，容易漏诊）图4室速。电轴极度右偏。图5室速。V1~V6导联QRS波呈负向同向。--------------------------------------------------------------------------------------------------