宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速的鉴别诊断纳志英定义QRS波时间＞0.12s的心动过速称为宽QRS波心动速（wideQRStachycardia）。由于该心动过速包括不同的类型，且不同类型心动过速的危害性和处理方法很大不同，因此宽QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要的临床意义。宽QRS波心动过速的主要类型室性心动过速（室速）室上性心动过速（室上速）伴心室内差异性传导室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传（见图4-1-31）经房室旁路前传的房室折返性心动过速临床上，宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约占宽QRS波心动过速的70%～80%,其次是室上速伴心室内差异性传导。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要的是了解提示室速的某些心电图特征。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法房室分离、心室夺获和室性融合波三种心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。需要时注意的是,房室分离现象在室速时的出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离不能排除室速（见图4-1-11）。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法QRS波的宽度一般QRS波越宽,室速的可能性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过速,其QRS波时间140ms,或呈左束支阻滞型的心动过速,其QRS波时间160ms,高度提示为室速。但少数情况下,室速的QRS波也可以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法额面QRS电轴如果心动过速时QRS波额面电轴位于-90º～+180º(极度右偏),绝大多数情况下是室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法胸导联QRS波的同向性心动过速时,胸导联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS波的同向性(precordialconcordance)（见图4-1-30）。如果胸导联QRS波呈负向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排除以左侧房室旁路前传的心动过速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法节律的规整性对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率200次/分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法节律的规整性对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率200次/分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程图见（4-1-32）。应用Brugada分步诊断鉴别法应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低点的间距)。胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:①右束支阻滞型:（见图4-1-33）V1(或V2)呈单向R波,或呈RS或QR波;V6呈QR或QS波,或R/S1;②左束支阻滞型:（见图4-1-34）V1(或V2)的R波时限30ms,或RS时限70ms;有Q波,V6呈QR或QS型。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主)和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会等同于窦性心律时的束支阻滞形态。室上速伴心室内差导性传导（见图4-1-35）或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4-1-36）,常呈现典型的右束支或左束支阻滞图形。(三)特发性室性心动过速在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准确识别出特发性室性心动过速(idiopathicventriculartachycardia)非常重要。这类室速具有特征性的心电图表现,还可以通过射频消融术进行根治。特发性室性心动过速右室流出道室性心动过速这是最常见的一类特发性室速。其心电图表现为（见图4-1-37）;①胸导联QRS波呈现左束支阻滞形态;②下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高振幅R波。特发性室性心动过速左室特发性心动过速通常指源于左心室间隔面的左后分支分布区域的心动过速。其心电图表现为（见图4-1-38）:①胸导联QRS波呈右束支阻滞形态；②肢体导联QRS波呈左前分支阻滞形态；③V5和V6导联绝大多数呈rs型（R/S〈1）；④由于室速起源于心室的间隔部位，故QRS波一般不宽，时限在120ms左右，易误诊为室上速。特发性室性心动过速需要说明的是，右心室流出道和左心室间隔面的左后分支分布区域仅是特发性室速最常见的两个起源部位，特发性室速亦可发生在左、右心室的其他部位。结语总之，宽QRS波心动过速的鉴别是临床心电图诊断的难点之一。宽QRS波心动过速可能是室速，也可能是室上速伴功能性束支阻滞，鉴别两者的方法很多，但应当了解，各种鉴别的方法和特征不是在每一例患者的心电图上都能对号入座，这些鉴别诊断标准的特异程度也不相同，与病人个体化情况十分相关结语在大多情况下，通过仔细分析体表心电图特征可以做出判断。当靠体表心电图难以做出明确诊断时，可能需要借助于食管导联心电图以及结合患者的病史和临床表现做出判断。必要时进行心脏电生理检查。