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1xx医院感染管理质控小组工作手册部门＿＿＿＿＿＿＿二○一年度2目录1、手册使用说明2、医院感染管理小组成员3、医院感染管理小组职责4、医院感染管理兼职人员职责5、医院感染病例报告制度6、病区医院感染管理工作计划7、月医院感染管理工作计划（院、科）8、医院感染监测病例登记9、月医院感染管理质控小组活动记录（1）10、医院感染管理相关知识学习记录11、手卫生依从性调查表12、季度手卫生依从性持续改进记录（2）13、季度感染管理质量持续改进（3）14、感染管理三级网络会议记录15、年度医院感染管理工作总结16、病区消毒隔离质量检查标准3手册使用说明一、医院感染管理质控小组工作手册，主要用于记录科室感染管理工作情况及存在问题的改进。二、医院感染管理质控小组应切实执行医院感染相关要求，院感兼职人员应将本科室的执行情况及时如实地记录该手册。三、该手册按年度使用每年一册，由科室妥善保存备查。四、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室会议上提出整改措施。五、每月对科室人员进行手卫生依从性调查，并将调查结果在科室晨会上通报。另将手卫生用品的消耗量及依从率在每月5日前上报院感科。六、遇有医院感染管理特殊情况需记录时可另加附页。4医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责1、参与制定本科室医院感染管理制度。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。3、按要求对医院感染病例进行登记报告。4、标本正确采集运送。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。5、监督检查本科室抗生素使用情况。6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率≥90%。9、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人，科内遇到感染管理相关问题组织讨论，至少每季度一次。10、感染管理小组对科内感染管理防控方面存在的问题，要按照PDCA循环法进行感染管理质量的持续改进。5医院感染监控医生职责1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。3、督促病区医生及时报告医院感染病例，真正有医院感染时及时做微生素培养、药敏试验，以确定诊断。4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。6、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。医院感染监控护士职责1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。6医院感染病例登记报告制度一、各级医师认真学习，掌握医院内感染病例的诊断标准及时登记上报。二、临床医生在所管床位病人出现医院感染症状或体征时（按照医院感染诊断标准）做出诊断,填写医院感染病例登记表，并告知主任护士长和兼职监控医生及护士，监控护士把感染病历登记在病区感染管理小组登记本上，第二天早交班会护士长报告，提醒全科人员采取相关预防处理措施。2、临床医生及监控护士发现病区短期有3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应立即报告主任护士长及感染管理科。3、感染管理科专职人员接到报告后及时到达病区，对感染病例诊断进行再次确定及核实。一旦确定医院感染爆发，感染管理科应在2小时内上报院长，并按照规范上报上级行政主管部门。同时医院组织相关部门进行流行病学调查。四、感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告的收集、分析、汇总、统计工作，并按时上报行政部门。并定期到病房巡视，对病区进行督促、考核、检查，其考核结果纳入科室的综合目标管理。五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应与24小时内报告主管院长和医务处（科）并通报相关部门。六、医院感染管理科经调查证实发生以下情形时，应当在12小时内向卫生局及市疾病控制中心报告。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；7年医院感染管理工作计划8月份医院感染管理工作计划院感科医院感染管理工作计划科室医院感染管理工作计划9月份医院感染监测病例登记床号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体记录人签名说明：1、管床医生对病人作出医院感染诊断后，应在翌日晨交班会上通报给科主任及病区院感质控医生。2、护士长负责登记此项监测记录。3、发现3例相同部位感染或相同病原体感染或症状类似患者应在12小时内电话报告院感科（869135），由专职人员前往调查并组织会诊确认。4、在备注内填写病原学送检情况：未送检、阴性、阳性（细菌名称）。10月份院科感染管理质量持续改进记录一、病区感染管理自查情况签名＿＿日期＿＿二、感染管理科检查情况反馈签名＿＿日期＿＿三、科室分析改进签名＿＿日期＿＿四、追踪评价效果签名＿＿日期＿＿11月份医院感染相关知识学习记录时间：地点：主讲人：参加者签名：主要内容：12月份手卫生依从性调查表调查日期：调查人：依从率：%职业职业职业人数人数人数机会洗手指征操作机会洗手指征操作机会洗手指征操作1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。4．手卫生用品消耗量：手消毒剂：瓶；干手纸：盒。13月份手卫生依从性调查表调查日期：调查人：依从率：%职业职业职业人数人数人数机会洗手指征操作机会洗手指征操作机会洗手指征操作1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。4．手卫生用品消耗量：手消毒剂：瓶；干手纸：盒。14月份手卫生依从性调查表调查日期：调查人：依从率：%职业职业职业人数人数人数机会洗手指征操作机会洗手指征操作机会洗手指征操作1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套1□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套2□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套3□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套4□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套5□病人前□无菌操作前□暴露后□病人后□病人环境后□免洗液□水洗○无○手套注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。4．手卫生用品消耗量：手消毒剂：瓶；干手纸：盒。15第一季度手卫生依从性持续改进记录时间：记录人：一.主要问题：二.原因分析：三、改进措施：5.效果评价：病区护士长＿＿日期＿＿说明：改进措施及实施过程如果此页不够记录，可以加页，粘贴在后面。16第一季度感染管理质量持续改进记录时间：记录人：一.主要问题：二.原因分析：三、改进措施：5.效果评价：病区护士长＿＿日期＿＿说明：改进措施及实施过程如果此页不够记录，可以加页，粘贴在后面。17院感三级网络会议内容记录时间：地点参加人员：主要内容：记录人18病区消毒隔离质量检查标准检查内容标准分扣分标准实得分工作人员着装规范，无菌操作时戴帽子及口罩，口罩须遮住口鼻，必要时修剪指甲。5一人不规范扣1分各种医疗操作前应洗手，操作后进行手部卫