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人体内的“炸弹”---主动脉夹层宜昌市中心人民医院胸心外科刘朝兵什么是主动脉夹层？主动脉夹层人体内的“炸弹”---１）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病；２）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）及Ehlers-Danlos综合征；３）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二瓣化主动脉瓣、主动脉发育不全等；４）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；５）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。病因主动脉夹层人体内的“炸弹”---DeBakey分型：Ⅰ型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；Ⅱ型：局限于升主动脉；Ⅲ型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉分型主动脉夹层人体内的“炸弹”---疼痛：见于９０％的夹层患者。特点有１）突发，一开始即达高峰；２）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；３）持续：可持续数天；４）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；５）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。临床表现主动脉夹层人体内的“炸弹”---一、血压变化：１）大部分血压升高；２）部分患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；３）双上肢血压不一致二、神经系统：1）晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致；2）脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等三、消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。临床表现主动脉夹层人体内的“炸弹”---各种临床表现的比例统计临床表现主动脉夹层人体内的“炸弹”---实验室检查RBC及Hb可降低（假腔过大，血液丢失）；蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；血尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）；EKG：动态，注意累及心包和冠脉；UCG：升主动脉扩张，壁分裂成二层，可见真假二腔及撕裂的内膜胸腹主动脉血管成像（CTA）主动脉夹层人体内的“炸弹”---CTA图像主动脉夹层人体内的“炸弹”---影像学诊断CTA图像主动脉夹层人体内的“炸弹”---诊断典型胸痛：撕裂样剧痛，一开始即到达疼痛高峰，不能缓解，典型血管栓塞症状：左右上肢血压不一致（右左），下肢疼痛胸腹主动脉血管成像CTA鉴别诊断急性心梗肺栓塞急腹症主动脉夹层人体内的“炸弹”---透壁性溃疡壁间血肿未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率：48小时内死亡率50%一周内死亡率70%一个月死亡率90%主动脉夹层病理生理学主动脉破裂主动脉瓣关闭不全器官血运障碍主动脉夹层致冠状动脉断裂主动脉夹层致冠状动脉断裂低灌注综合征夹层致腹腔干开口狭窄夹层分支血管开口假腔(A型主动脉夹层)Sun氏手术杂交手术间杂交手术类型锚定分区I型杂交：升主动脉置换+头臂血管重建+支架II型杂交：升主动脉-头臂血管搭桥+支架Ⅲ型杂交：升主动脉+全弓置换+支架去分支技术全腔内修复治疗B型夹层腔内修复术手术主要并发症术中出血急性肾功能不全肺部感染神经系统并发症：昏迷不醒、一过性精神功能障碍、偏瘫、截瘫、头晕切口感染顽固性酸中毒腹主动脉夹层动脉瘤体会：能吃苦，不怕纠纷：—在过去，主动脉夹层手术被描述为‘苦战、夜战、血战、死战’，过程和结局常常是‘披星戴月、血流成河、人财两空’”