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1附表1保险兼业代理资格申请表（工商企业版）一、申请企业基本情况单位名称注册资本/营运资金法定代表人/主要负责人成立时间营业执照编号组织机构代码住所（营业场所）邮政编码注册地址经营范围（主营业务）二、从事保险代理业务活动的情况说明代理业务负责人身份证号联系电话代理业务人员姓名劳动合同号资格证书号码代理业务人员姓名劳动合同号资格证书号码从事代理保险业务所具备的便利条件说明计算机软、硬件配备情况说明已出具代理意向书的保险公司名单1、2、3．….注：1、本表填写须全面、准确、完整，并加本机构印章；2、本表须与其他申请材料装订成册。2附表2保险兼业代理资格申请表（事业单位版）一、申请企业基本情况单位名称注册资本/营运资金法定代表人/主要负责人成立时间事业单位编号主管部门批准文号住所（营业场所）及邮政编码注册地址经营范围（主营业务）二、从事保险代理业务活动的情况说明代理业务负责人身份证号联系电话代理业务人员姓名劳动合同号资格证书号码代理业务人员姓名劳动合同号资格证书号码从事代理保险业务所具备的便利条件说明计算机软硬件配备情况说明已出具代理意向书的保险公司名单1、2、3．….3说明：1.企业名称：是指营业执照上的全称。2.注册资本金：精确到万元，货币币种均为人民币。3.成立日期：为企业注册登记时间。4.住所（营业场所）：是指现在的具体经营场所。5.注册地址：是指企业成立的工商注册登记地址。注册地址原则上应与营业地址一致，如果地址变更后未及时到工商局变更则会出现不一致的情况，工商局将不予办理增项手续。6.代理业务负责人：是指申请机构中专门负责代理保险业务的人员，是申请机构从事保险代理业务的第一责任人。4附表3保险兼业代理资格申请书（委托申报版）保监局：本单位现申请从事保险代理业务活动，根据中国保监会的有关规定，现将申请《保险兼业代理业务许可证》的有关材料上报，请审核。本单位同时作出以下声明：1、本单位同意委托保险公司支公司代为办理所有申请事项。2、本单位承诺遵守保险监管规定，主动接受并积极配合中国保监会及其派出机构依法进行的监督检查。3、按照有关规定及时、足额缴纳保证金及监管费。4、主动配合并接受保险公司专门针对本机构的保险代理业务知识培训和职业道德教育。5、本单位对申请材料的真实性、完整性负责。特此申请，请予以审批申请单位法定代表人（签字、盖章）：年月日5附件：1.《保险兼业代理资格申请表》；2.营业执照副本复印件；3.组织机构代码证复印件；4.代理业务主要负责人的身份证复印件；5.从事保险代理业务的工作人员清单及《保险代理从业人员资格证书》复印件；6.保险公司出具的《保险兼业代理业务委托意向书》。6附表4保险兼业代理业务委托意向书（模版）我公司拟委托____________________________单位（组织机构代码为：________________）开展保险代理业务。在该单位获得保监会颁发的《保险兼业代理业务许可证》之后，我公司将与该单位签署正式委托代理合同。（委托单位盖章）年月日7附表5行政许可申请受理通知书保监许受字〔〕号：兹于年月日收到你（单位）提出的的申请，经审查，我局决定予以受理。（行政许可专用章年月日8附表6行政许可申请不予受理通知书保监许不受字〔〕号：兹于年月日收到你（单位）提出的的申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条的规定，现决定不予受理。其理由是：。如不服本决定，你（单位）可以依法提出行政复议或提起行政诉讼。（行政许可专用章）年月日9附表7行政许可申请材料补正通知书保监许补通字〔〕第号：兹于年月日收到你（单位）提出的申请，经审查，你（单位）提交的申请材料需要作如下补正：1、2、3、4、5、请你单位补正以上所列申请材料，并及时提交我局，以便对你单位的行政许可工作顺利进行。（行政许可专用章）年月日10附表8行政许可决定书保监__许字〔〕第__号申请人：分公司（行业协会）事实和依据：经审核，你公司（协会）《关于申请保险兼业代理人资格的请示》（文号）符合保险兼业代理机构设立审批的规定。为此，依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理暂行办法》的规定，决定如下：一、许可“公司”的保险兼业代理人资格(详见附表一)；二、不予许可“公司”的保险兼业代理人资格(详见附表二)；三、你公司须按照《保险兼业代理管理暂行办法》等有关法规的要求，认真做好兼业代理机构的管理工作。四、你公司收到本决定后，应及时到我局办理《保险兼业代理许可证》领取等相关手续，并敦促上述兼业机构在领取许可证后的1个月内，到工商行政管理部门办理营业范围变更登记手续。年月日11附表9不予行政许可决定书保监[]号申请人：地址：负责人：事实和依据：经审核，你单位____________提交的资格申请《》（），因存在如下问题：___________，不符合保险兼业代理资格的条件规定。依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理规定》的规定，决定不予核准你单位的类保险兼业代理资格。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内，向中国保险监督管理委员会申请行政复议，或在接到本决定书之日起三个月内，直接向人民法院起诉。年月日12附表10保险兼业代理业务许可证基本事项变更申请表兼业保险代理人名称许可证编号工商营业执照编号组织机构代码编号变更项目（在相应的项目□内打√）□单位名称□营业地址□代理险种变更内容变更前的内容变更后的内容变更理由说明注：变更理由须如实详细填写，并附相关证明文件或证件。13附表11保险兼业代理资格延续申请表保险兼业代理机构名称许可证编号许可证颁发日期前2年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明前2年内本机构履行保险代理合同的情况说明前2年内本机构缴纳监管费的情况说明联系人：联系电话：申请人盖章：14附表12保险兼业代理业务许可证补发申请表单位名称代理负责人营业地址许可证编号许可证流水号原证有效期年月日至年月日遗失原因：补证申请：签章年月日遗失声明：（粘贴登报声明原件）15附表13保险兼业代理机构保证金撤回申请书（模版）_________________保监局：本机构决定终止从事保险代理业务活动，特申请撤回已缴存的保证金，金额为（小写）：万元，（大写）万元。请予以审批。申请机构印章年月日说明：请附上保证金缴存凭证复印件。如同时申请撤回分支机构的保证金，请附分支机构清单。16附表14保险公司保险兼业代理业务情况表保险公司、保险行业协会（代码）：填报时间：单位：万元委托代理合同号兼业代理机构名称行业类别代理险种类别代理签单保费已结算保费应付代理手续费已付代理手续费12345678合计备注：1、“行业类别”项目选择：（1）银行；（2）邮政；（3）铁路；（4）航空；（5）车商；（6）保险公司；（7）其他。2、“险种”项目选择：(1)企业财产保险；（2）机动车辆险；（3）家财险；（4）货运、船舶保险；（5）能源、核电站保险；（6）飞机、飞机责任和航天保险；（7）建筑、安装工程险；（8）责任、信用、保证和农业保险；（9）财产保险公司短期健康保险、意外险；（10）其他类别财产保险;(11)非分红人寿保险(12)分红人寿保险；（13）投资连结人寿保险；（14）万能人寿保险；（15）意外伤害保险；（16）健康保险；（17）补充养老保险；（18）补充医疗保险；（19）其他类别人身保险。3、“填报时间”项目，选择填报年、季。17附表15兼业代理业务险种类别分析表汇总单位：汇总期间：单位：万元/万件项目险种行次代理保费金额实收保费应付代理手续费已付代理手续费本期累计本期累计本期累计本期累计财产保险类企业财产保险1机动车辆险2家财险3货运、船舶保险4能源、核电站保险5飞机、飞机责任和航天保险6建筑、安装工程险7责任、信用、保证和农业保险8短期健康保险、意外险10其他11小计12人身保险类一、人寿保险13非分红产品14分红产品15投资连接产品16万能产品17二、意外伤害保险18三、健康保险19四、补充养老保险20五、补充医疗保险21六、其他22小计23总计2418附表16保险兼业代理业务渠道分析表汇总单位：汇总期间：单位：万元行业类别代理险种类别代理签单保费已结算保费应付代理手续费已付代理手续费银行45678邮局铁路航空车商保险公司其他合计注1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间2、“汇总单位”项目可以选择全部或部分保险公司19附表17保险兼业代理机构业务分析表保险兼业代理机构名称：行业类别：汇总期间：单位：万元所代理保险公司名称代理险种类别代理签单保费已结算保费应付代理手续费已付代理手续费345678合计20附表18应收保费情况分析表分析单位：汇总期间：签单保费应收保费应收比例项目险种行次本期累计本期累计本期累计企业财产保险1机动车辆险2家财险3货运、船舶保险4能源、核电站保险5飞机、飞机责任和航天保险6建筑、安装工程险7责任、信用、保证和农业保险8短期健康保险、意外险10其他11财产保险类小计12一、人寿保险13非分红产品14分红产品15投资连接产品16万能产品17二、意外伤害保险18三、健康保险19四、补充养老保险20五、补充医疗保险21六、其他22人身保险类小计23总计24注1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间2、“分析单位”项目可以选择全部或部分保险公司21附表19保险代理手续费分析表分析单位：汇总期间：单位：万元项目险种行次代理签单保费应付代理手续费手续费率已付代理手续费已付比例本期累计本期累计本期累计本期累计本期累计财产保险类企业财产保险1机动车辆险2家财险3货运、船舶保险4能源、核电站保险5飞机、飞机责任和航天保险6建筑、安装工程险7责任、信用、保证和农业保险8短期健康保险、意外险10其他11小计12人身保险类一、人寿保险13非分红产品14分红产品15投资连接产品16万能产品17二、意外伤害保险18三、健康保险19四、补充养老保险20五、补充医疗保险21六、其他22小计23总计24注：1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间2、“分析单位”项目可以选择全部或某些保险公司22附表20保险公司兼业代理业务排名表汇总期间：汇总公司类别：汇总地区：排名保险公司名称保险兼业代理渠道保费收入应付代理手续费代理手续费比例合计备注：1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间2、“汇总公司类别”项目，选择全部公司、产险公司或寿险公司2、“汇总地区”项目，选择全国或某个地区23附表21保险兼业代理机构代理保险业务排名表汇总期间：汇总机构类别汇总地区：排名保险兼业代理机构名称代理保费收入代理手续费代理手续费比例合计备注：1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间2、“汇总机构类别”项目，选择全部机构或某类机构2、“汇总地区”项目，选择全国或某个地区24附表22××地区（保险公司）保险兼业代理机构业务汇总表保险行业协会、保险公司（印章）年季货币单位：万元项目机构行次机构数量（个）保单件数（件）保费金额未解付保费代理手续费备注现有机构增减数（+/—）本期累计本期累计本期累计本期累计银行1邮政2铁路3航空4车商5其他6总计7负责人:复核人：填表人:填表说明：1.保单件数是指兼业代理机构代理的实际签单保单总件数。2.保费金额是指兼业代理机构代理实际签单的保费总金额。3.未解付保费是指已经收到，但未解付给保险公司的保费。4.机构数量是指经中国保监会派出机构核准，取得兼业代理许可证的兼业代理机构数量。5.机构数量中的增减数（+/—）是指与上季度相比机构数量的增减数。6.统计数据保留小数点后2位。