基于《伤寒杂病论》痰饮致眩辨治梅尼埃病

基于《伤寒杂病论》痰饮致眩辨治梅尼埃病山东中医药大学附属医院谭智敏已故伤寒大家刘渡舟教授善用经方治疗梅尼埃病，笔者反复研读其医案，颇受启发，结合《伤寒杂病论》所述，探讨痰饮致眩的辨证规律。一、《伤寒杂病论》中的“眩”与梅尼埃病张仲景生活于东汉时期，春秋战国至东汉时期，明确史书中关于眩的解释，以利于更好的了解《伤寒杂病论》中的“眩”。在战国时期《苍颉篇》中，有“眩，视不明也”的记载。《汉书·元帝纪》注：“视乱也”。东汉许慎《说文解字》中对“眩”的解释为“目无常主也”。汉末刘熙著《释名·释疾病二十六》中有“眩，县也，目视动乱如悬物，遥遥然不定也。”的解释。可见战国至秦汉时期之“眩”是一种视物不清，物体不断移动的感觉，与“运动幻觉”较为接近。《伤寒杂病论》的成书在理论上以《黄帝内经》、《伊尹汤液经》为基础。书中关于“眩”的概念源于《黄帝内经》。《黄帝内经》中出现关于眩晕的描述有：眩、头眩、目眩、眩转、昏眩、眩冒、掉眩/眩掉、眩仆、眴仆等。眩：《灵枢•口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。头眩：《素问·至真要大论》：“……厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒”。目眩：《灵枢·大惑论》：“邪中于项，因逢其身之虛，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。眩转：《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。眩冒：《素问·气交变大论》：“岁木太过，风气流行，脾土受邪……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”；《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。掉眩：《素问·至真要大论》：“……厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩……”；”诸风掉眩，皆属于肝”。眩仆：《灵枢·五乱》：“气乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。眴仆：《素问·厥论篇》：“……巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眴仆”。《伤寒论》和《金匮要略》中关于眩晕的描述有：眩、头眩、目眩、眩冒、眩仆等。眩：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，并眩，振振欲僻地者，真武汤主之”。头眩：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之”。目眩：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。眩冒：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸……”眩仆：《伤寒论·平脉法》：“师曰：脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死”。眩悸：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。由此可以推论：春秋战国至东汉时代，“眩”作为疾病的症状，在《黄帝内经》、《伤寒杂病论》中的概念内涵基本是一致的。“眩”是指视物旋转，物体移动，是一种视动性幻觉。“冒”是晕、蒙、头脑不清爽的感觉。“仆”是眩晕欲摔倒。“眩悸”指眩晕、心悸的感觉。《伤寒杂病论》中“眩”与我们现在所论“眩晕”十分相似。西医学认为梅尼埃病是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。临床主要表现为4个症状：旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。发病的特点为反复发作，常常因为情绪波动、精神紧张、焦虑不安、忧郁、劳累、失眠等因素所诱发。发作时伴有恶心、呕吐等胃肠症状。用中医术语可描述为眩晕、耳鸣、耳聋、耳闷、心下痞、眩悸、胸胁支满等。梅尼埃病与《伤寒杂病论》“眩”的范畴非常吻合。二、《伤寒杂病论》中痰饮致眩基于阳虚与水饮张仲景在《伤寒论》与《金贵要略》中开创性的探讨了痰饮致眩的方证规律。《伤寒杂病论》以阴阳为纲，探讨阳气变化影响津液代谢，水饮为患，产生“眩”的辨证。一中焦水饮致眩1苓桂术甘汤证《伤寒论》67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。茯苓四两桂枝三两（去皮）白朮甘草各二两，炙。上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。苓桂术甘汤证所论痰饮为阳虚所致，水饮停于心下，中焦割据，心阳被遏，肝胆之气不得舒展，肺脾之气不清，气机无以升降，清阳无法通达于上，水饮无制为患。水气上凌于头，则目眩；水饮蒙蔽心阳，心悸，心下逆满，气上冲胸；水饮阻遏肝阳则胸胁支满，目眩。水邪阻遏阳气，脉沉紧。水邪居中，阳气亏虚，心悸短气，发汗欲水从毛孔去，则阳气更虚，身为振振瑶，眩晕更甚。故张仲景指出”当从小便去之”。苓桂术甘汤组方以茯苓为君，渗利水邪从小便去，补脾厚土，助肺主治节.桂枝甘草温中阳，下气降冲：白术助脾升散水气。本方为利水为主，水去阳气得以伸展，中焦功能恢复。何以形成水停心下的格局，《伤寒论》67条指出”伤寒，若吐，若下后”，结合症状脉症，可知此证为中焦阳虚，中焦阳虚以脾阳、心阳阳虚为本，水饮上犯、横逆为标。刘渡舟教授强调苓桂术甘汤主治”水气上冲”，因心阳不足，无以治水，水气冲逆于上。临床上主要用于治疗心脏病、梅尼埃病、慢性咽炎、视网膜炎等水饮患于上的疾病。苓桂术甘汤用于治疗中焦阳虚，水气上冲所致梅尼埃病，临床如何辨识。刘渡舟教授强调当注意色、舌、脉、证的变化，面色多见黎黑，此为“水色”或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。舌质淡嫩；苔水滑欲滴。脉或弦、或沉、或沉弦并见，或沉伏不起。症状上梅尼埃病的发作与《伤寒论》、《金匮要略》的条文亦相吻合。2《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻汤所治痰饮停于中焦，使中焦不通，脾气不能升清降浊，肺气不能升散，失其治节之令，肝胆之气失于疏散，中焦水饮上扰。急泄水饮，恢复中焦功能。泽泻汤君泽泻，泽泻功专利水渗湿，消饮降浊，能“泄肾浊”、“聪耳明目”而通于耳，善行头部水饮；臣白术，助脾升清降浊，升散水邪。高学山称“泽泻利水而决之于沟渠，白术培土而防之于堤岸”。泽泻使水从上而下泻，白术助脾气从中焦而升散水气，一升一降，气机通畅，水饮自去，中焦功能恢复。后世医家把泽泻汤作为治疗痰浊上犯眩晕的专方、效方。《类聚方广义》描述：“支饮眩冒症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如居舟中，如步雾里，如升空中，居屋床褥，如回转而走，虽瞑目敛神，亦复然，非此方不能治”。泽泻汤实为治标，临床应用于梅尼埃病的急性发作期。上海中医药大学胡建华教授善用泽泻汤加味治疗眩晕。认为临床所见眩晕，以肝风内动，痰饮上泛为多，而痰饮浊邪为其主要症结，必须认清其临床特征“天旋地转”，即周围景物和自身旋转，如能抓住这一点，不论有无耳鸣，从痰饮论治，兼予熄风，验诸临床，多获良效。已故伤寒大家刘渡舟教授善用泽泻汤治疗梅尼埃病。认为泽泻气味甘寒，而能制水，领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上，故用白朮之甘温，祟土制水，必筑堤防也。泽泻汤乃单刀直人之法，务使饮去而阳气自达。其舌脉特点为：舌体硕大，苔白腻，或舌水滑欲滴，脉弦或弦软，或脉沉缓无力。3小半夏加茯苓汤证《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》：”卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”小半夏加茯苓汤证为脾胃失于运化，痰饮形成，停于隔间、胃脘。病人自觉心下痞塞，胸腹之间气不通畅，胃脘部有水感，舌淡苔白腻、脉沉弦。刘渡舟认为痰饮停于中焦胃脘，对全身之影响不居一处。从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩。从中焦而言，水阻肝胆气机，则口苦、咽干、目眩、甚至月经不利。水阻脾胃则呕吐、胃脘痞满。半夏、生姜温散寒饮，降逆止呕；茯苓健脾渗湿，导水下行。小半夏加茯苓汤所致眩晕，刘渡舟教授称为”胃病眩晕”。梅尼埃病反复发作，发作时胃脘痞满，恶心、呕吐较为严重，平素有胃病病史。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15克，茯苓用30克，量少则难以取效。生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。二下焦水饮致眩1五苓散：《金匮要略·痰饮咳嗽病篇第十二》“：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”癫通颠，指巅顶而言。本证是因水饮阻于脐下，导致三焦不通，三焦为水火的通路，水饮阻滞气机，清阳不升，故头晕目眩、吐涎沫、肚脐下悸动。饮在下焦，当从小便去之，五苓散化气行水，利小便。姜建国教授认为五苓散证属三焦气化不利之蓄水证，下焦水气不化，则小便不利；中焦水气不化，则水入即吐；上焦水气不化，则津液难承口舌必见口渴；水气上冲，则癫眩。而且病涉三焦水道，脾肾诸经虽旁通于口，亦难输津于上。方中猪苓、茯苓、泽泻利水，白术健脾散水，桂枝温阳化水，诸药配合，使水饮从小便而去，水饮去，阳气通利，则诸证自解。2葵子茯苓散证《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”本方证之头眩，因胎儿压迫，阻遏膀胱气化，小便不利，水气为患，故身体困重；足太阳膀胱经经气不利，故洒淅恶寒。湿阻阳遏，清阳不升，起即头眩。此非脾肾虚所致，关键在于气化受阻，小便不利。葵子甘寒滑利，能利水通淋，茯苓淡渗利水。方后注云“小便利则愈”。水饮从小便去，阳气宣通，气化复常，则诸证悉除。3真武汤证《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，并眩，振振欲僻地者，真武汤主之”。太阳病发汗后，脾肾阳气被伤，阳虚水犯，水气为患，上冲心，则心下悸，冲头，则眩晕欲倒。表证仍不解，发热，按仲景治则，表兼里虚者当先救里后解表，故用真武汤温阳化水。《医宗金鉴》：“用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞”。谢强教授认为梅尼埃病为本虚标实，其病因应该是“因风(虚风)而作眩晕”，“因火(虚火)而作眩晕”、“因痰饮而作眩晕”。脾肾之虚是其本，肝虚是脾肾之变，风火痰厥是其标。梅尼埃病则决无实性眩晕。对于“因痰饮而作眩晕”者急性期善用真武汤加减。三上焦阳虚致眩1甘草干姜汤证：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》原文：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”肺气虚冷，上焦阳虚，肺失治节，上焦气化功能失常，清阳不能上升，故头为之眩。治当温肺复气，炙甘草甘温补虚，培土生金；干姜辛温散寒，温肺复阳，肺气得温，气化功能正常，则诸证可愈。本条描述了肺气不足，上焦阳虛所导致的眩暈。纵观张仲景论治痰饮致眩总以“阳气”为主导。无论中焦、下焦水饮，皆是导致阳气受阻，气化不行。水气上犯清阳为标，素体阳虚或失治、误治导致脏腑阳气亏虚为本。同时仲景非常重视三焦水道的通利，水气为病，通过三焦影响脏腑的功能。影响肺的治节、脾的升清降浊、肝胆的疏泄枢转、膀胱的气化。中焦水饮包括胃中痰饮的小半夏加茯苓汤证、水停心下的泽泻汤证和心脾阳虚的苓桂术甘汤证。刘渡舟教授称小半夏加茯苓汤证为胃病眩晕、心脾阳虚之水为”水心病”。下焦水饮有水停膀胱的葵子茯苓散证和水停下焦波及三焦的五苓散证。阳虚者仲景论述了肺中虚冷、心阳不足、脾阳亏虚、肾阳亏虚的证型，包括甘草干姜汤证、真武汤证、苓桂术甘汤证。在治疗上分为温肺、温中、暖肾的不同。虽然是水饮上犯，但因其阳气受阻，且阳气亏虚，故皆从小便而解，正是叶天士所悟”通阳不在温，而在利小便”。