对比剂的临床应用

对比剂的概念：在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下,人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比,所引入的对比物质称为对比剂。对比剂的种类按对比剂的原子量和比重可分为两类：一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称阳性对比剂；另一类是原子量小、比重低的物质，如各种气体，称阴性对比剂。阳性对比剂：有硫酸钡和碘剂。其中碘剂可分无机碘化物（碘化钠）、有机碘化物（又分由肾脏排泄—泛影葡胺、欧乃派克和由经肝脏排泄—口服的碘蕃酸和静注的胆影葡胺）和油脂类造影剂（碘化油）。阴性对比剂：空气、二氧化碳和氧气。按检查名称分：X线对比剂、磁共振对比剂（钆—二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超声学对比剂理想对比剂的标准1，无毒性、不引起反应。2，对比强、显影清楚。3，使用方便、价格低廉。4，易于吸收和排出。5，理化性能稳定、久储不变。碘造影剂种类现CT检查中常使用的造影剂：水溶性碘造影剂、为三碘苯环的衍生物。1，单体离子型对比剂（1）优路芬76％、复方泛影葡胺（渗透压2100mosm/KgH2O）（2）安其格纳芬65％、泛影葡胺：渗透压1500mosm/KgH2O2，双体离子型对比剂：碘克沙酸钠（渗透压600-700mosm/KgH2O）3，单体非离子型对比剂：优维显300、碘海醇300、碘异肽醇300等（渗透压600-700mosm/KgH2O）4，双体非离子型对比剂：伊索显/碘曲仑（等渗300mosm/KgH2）非离子型对比剂是三碘苯甲酸酰胺类结构的衍生物，采用多醇胺类，以取得高溶度和高亲水性。由于不是盐类，水溶液中不产生离子，故称为非离子型造影剂。非离子型对比剂由于生物安全性高、反映发生率低而轻，越来越受到重视，但这类造影剂主要为国外产品，价格昂贵，主要类型有：奈科明公司生产的AmipaqueOmnipaque，先灵公司生产的优维显。优点：1）水溶液中不产生离子，故渗透压低。2）在分子结构中引入醇基，提高了亲水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反应少。缺点：上述几种非离子型造影剂具有低渗压高亲水性和低粘度的优点，但其渗透压仍高于血液，仍可诱发神经中毒症状，厂家建议不用脊髓造影和脑室、脑池造影。经厂家研究开发了非离子型二聚体-伊索显或威派克，碘含量高。在高浓度时，与血管也是等渗的，适用于全部脊髓和脑池造影CT扫描，生物安全性高。非离子型对比剂的优缺点非离子型对比剂适应症、禁忌症用途广泛，有血管造影、尿路造影、CT增强、DSA等不用于蛛网膜下腔造影、脑室造影和脑池造影严重的肺心、肝肾功能不全、体质状况极差、有过敏倾向、糖尿病、多发性骨髓瘤病人慎用。禁忌症：对碘过敏、严重甲亢、妊娠及急性盆腔炎时，禁行子宫输卵管造影。注意：非离子型造影剂虽然具有明显的优势，生物安全性高，可用于各种检查，是高危因子的病人首选的造影剂，但从上述的适应症和禁忌症中可以知道非离子型造影剂同样可以引起一系列反应，只是反应发生率较低、轻度而已。特别是在CT增强和CTA以及DSA反复多次应用造影剂，造影剂用量大，注射速度快，造成造影剂反应的可能性加大，在施行检查中应有一系列的对应防范措施。造影剂的药理作用上述离子型和非离子型造影剂都有高的水溶性及低的血浆蛋白结合力。自静脉注入后，大量地分布于血管中（不包括脑脊液），并通过肾脏排泄，正常情况下排空时间为4小时。经静脉注射的造影剂，90%经肾脏排泄，仅少量（肾小球滤过率正常时，小于2％）可经胆道系统排泄；还有微量经小肠、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意造影剂不能透过血脑屏障。造影剂经静脉注射后，其药学浓度随时间而变化，注射后约15秒，腹主动脉即达最大强化，至20秒时迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循环的作用，血药浓度还有几个小时的回升。从注射开始至血管内造影剂达到最高浓度（峰值）的时间，称为峰值时间。造影剂注射的量和速度决定注射所需时间，但对峰值时间的影响很小。造影剂进入血液循环后，与不含造影剂的血液混合，因造影剂很少与血浆蛋白结合，也很少进入细胞内，所以造影剂迅速通过毛细血管壁弥散到细胞外间隙，使血管内浓度迅速下降。造影剂团注的动力学特征决定了实质脏器的强化特点：1）脏器的供血动脉及其分支强化显影，称为动脉期（灌注期，Infusionphase）；2）接着脏器均匀强化，实质内结构可辨，称为实质期；3）由于新的血液流入，使脏器强化减弱，只有静脉保持轻度强化，称为静脉期；4）最后血液和脏器的造影剂浓度基本一致，称为平衡期。为取得良好的增强效应，提高病变的检出率及鉴别诊断的能力，CT扫描应在实质期或静脉期之前完成。碘过敏试验1、试验方法：（1）口服法：口服5%~10%碘化钾5ml，每日3次，共3天，观察结果。（2）皮内注射法：取碘造影剂0.1ml作皮内注射，20分钟后观察结果。（3）静脉注射法：取碘造影剂1ml（30%泛影葡胺1ml）于静脉内缓缓注射，5~10分钟后观察结果。在静脉注射造影剂前，必须先行皮内注射术，然后再行静脉注射，如为阴性，方可以行碘剂造影。2、结果判断：（1）口服者有头晕、心慌、恶心呕吐、荨麻疹等症状为阳性。（2）皮内注射者局部有红肿硬块，直径超过1cm为阳性。（3）静脉注射者观察有无全身反应，如有BP、P、R和面色等改变为阳性。有少数患者过敏试验阴性，但在注射碘造影剂时发生过敏反应，故造影时仍需备好急救药品，作好过敏反应的处理。造影剂副反应的分类（分四度）1、（轻度）：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹，面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等。2、（中度）：有轻度血压下降以及合并心动过速、轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难、痉挛性咳嗽等。3、（重度）：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、可出现面部水肿。4、（死亡）：呼吸循环停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纤颤和脑梗塞等。副反应的发生机理A.与对比剂无关（特异质反应）：最重多为交叉抗体所致。（1）肥大细胞释放组胺过敏反应（2）抗原抗体复合物细胞免疫（3）激活系统（4）胆碱作用焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用。在造影前尽量使病人放松，消除焦虑和恐惧心理，就能降低副反应的发生率，对极度紧张的病人，可给予一定的镇静催眠药或其他药物，也可降低副反应的发生率。B.与对比剂有关：一般用1mg/kg(应‹3mg/kg)对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用（1）渗透压：高渗引起的物理反应有：内皮一血管屏障破坏，红细胞损害，一过性高血容量，肾脏毒性，心脏毒性（心率不齐，房颤等）及血管扩张（2）造影剂引起低钙（3）粘度（4）药物本身的毒性以上各因素均可激活凝血、激肽、补体及纤容系统变化造成血管通透性增加。1）补体系统：补体系统涉及许多炎症反应，特别是免疫反应。补体系统的激活涉及一系列的连锁反应，引起不同因子依次激活。C3a和C5a起主要作用，C3a和C5a降解产物能增加毛细血管和小静脉的通透性。补体系统可增加或修饰组胺的释放，造成一系列的补体反应。2）血浆接触系统：该系统同样涉及蛋白质连锁反应的激活。连锁反应开始于局部血管内皮的损害，如对比剂的高渗透压，或化学毒性致血管内皮受损。顺次激活的不同系统为：--纤溶系统（当血栓形成中，为保持动态平衡，纤溶系统常被激活，如激活的XII因子为XIIa因子，它也能减少纤维蛋白溶酶原向纤维蛋白溶酶的转化）。--凝血系统（凝血系统中的XII因子可能被形成血栓的内皮下组织激活）。--前血管舒缓素-血管舒缓素系统（激活的XII因子能刺激前血管舒缓素向血管舒缓素的转化，血管舒缓素再作用于血浆中的激肽原，而释放血管活性物质缓激肽和赖氨酸缓激肽。缓激肽有类似于组胺的特性，又可引起更为显著的继发反应。副反应的高危因素反应副发生的原因是多方面的主要高危因素有：（1）肾功能不全，糖尿病，多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加（2）有过敏史包括对造影剂过敏，青霉素过敏，及有过敏性的疾病如：哮喘，荨麻疹，枯草热等（3）年龄因素：小于1岁和大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。补体激活，促使过敏毒素、组胺释放引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应。另外也与以下因素有关：1）给药方式：造影剂的浓度、剂量、速度和注入部位与反应和发生有关；高浓度、大剂量和注射速度过快将增加反应发生的机会。2）对比剂本身：对比剂反应与对比剂的离子性、对比剂的渗透压、粘稠度以及对比剂毒性有关。离子可引起对比剂反应；粘稠度大在微血管内形成异物团，造成局部缺血缺氧，引起组胺释放；渗透压高引起血细胞变形，丧失弹性，改变血流动力；对比剂分子可引起血清学反应。造影剂副反应的预防和治疗1.了解过敏历史与做过敏试验。2.对病人作好解释工作,消除恐惧心理。3.预防药物的使用：(1)肾上腺皮质激素（地塞米松）：前一天及注射前30分钟服用，注意不能与造影剂混用否则会形成絮凝状阻塞小血管。（2）镇静药）鲁米那，注意麻醉状态下不能预防副反应（3）造影前肌注苯海拉明，抗组胺药。4.严格掌握禁忌症。5.对比剂的选择。6.急救物品的准备。7.对造影剂反应的处理：出现过敏反应,应立即终止造影。过敏反应包括荨麻疹、喉头支气管痉挛、水肿、可使呼吸困难达窒息程度，可静注扑尔敏、皮下注肾上腺素及皮质激素类药物、吸氧，必要时可气管插管给氧。神经系统障碍：表现抽搐、癫痫，可注安定10mg，重复多次给药，也可给皮质激素类药。循环系统：血压下降、休克等：病人仰卧足部抬高，静注甲氧胺5mg，可每3分钟注射一次，也可给激素。停搏：仰卧、心脏按摩、人工呼吸。经上述初步处理的同时应迅速与有关科室联系，以便进一步积极处理或准备转科治疗，以防危及病人生命。治疗原则轻度：不需处理，嘱病人多喝水，注意休息。中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）重度：住院治疗。在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住A、B、C、D。A：为Airway(气道)，保持通畅。B：为Breathing（呼吸），人工呼吸并给氧。C：为Circulation（循环），心外按摩。D：为Drugs（药物）注意：CT增强时行高压注射易打破血管而注入血管外组织引起化学性蜂窝组织炎或引起窄间隙处小血管闭塞而导致组织坏死。此时应将患肢抬高，早期冷敷，后期用热敷，或当时切开引流造影剂。Bye-Bye!