寻常痤疮的发病机理及其治疗

寻常痤疮的发病机理及其治疗病因学一、毛皮脂腺导管上皮细胞异常角化这种异常的角化可使毛孔堵塞，内容物排出不畅而堆积，形成微粉刺。以后进一步扩大形成粉刺，近来研究表明皮脂中的亚油酸与毛囊口异常角化有关。痤疮患者此亚油酸水平降低。病因学二、痤疮患者局部皮脂较正常人明显增加，可能与雄性素的作用有关，给痤疮丙酸杆菌的大量繁殖提供了条件。病因学三、细菌感染及炎症反应，主要与痤疮丙酸杆菌(PA)的感染有关。①痤疮患者PA数量增加；②抗菌治疗后PA减少且与临床症状有平行关系，③PA耐药导致治疗失败。PA可通过以下途径引起炎性损害。PA低分子量趋化物透明质酸酶中性粒细胞吞噬PA神经氨酶脂酶释放中性粒细胞溶酶中性粒细胞趋化物FFA毛囊壁破裂补体活化（C5a）炎性反应异物（毛囊上皮、毛发）修复病因学四、主要与雄激素代谢有关，研究表明部分女性患者循环中雄性素增高，也有实验表明皮损区二氢睾酮明显增加，说明雄性素的局部代谢异常也与发病有关。病因学五、遗传基本认为是多基因遗传，但因有很多因素影响发病，故从遗传学角度难以预测其发病及严重性。病因学雄性素、避孕药、皮质类固醇激素、卤族元素的药物(碘剂、溴剂)、抗结核药、抗癫痫药、VitB12等。病因学七、潮湿、热、情绪压抑、外伤、饮食等也有关。病因学总结：青春期后，雄性素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊上皮发生异常角化，使毛囊口堵塞，皮脂及角质碎片形成微粉刺，进一步扩大成粉刺，皮脂增多，使PA易生长，产生脂酶分解甘油三酯产生FFA，同时PA分泌趋化因子，使PMN聚集，产生溶酶共同使毛囊上皮破损引起炎性损害，进一步发展可成结节及囊肿。临床表现12～24岁发病率达85%，25～34岁为8%，35～44岁为3%，是一种常见病，皮损主要累及面及躯干上部，有二类损害，即非炎性粉刺及炎性损害，包括丘疹、脓庖、结节、囊肿等。根据皮损的主要疹型可分为丘疹性、脓疱性、囊肿性、萎缩性、聚合性及恶病质性痤疮。每型主要以1～2种疹型为主。临床表现Pillsburg法，分成4级：Ⅰ级：黑头粉刺，散发至多发，Ⅱ级：Ⅰ+浅在性脓疱，炎性皮疹数目多，Ⅲ级：Ⅱ级+深在性炎性皮疹，Ⅳ级：Ⅲ+囊肿，易形成瘢痕，临床表现国际改良分类法：Ⅰ级：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于30个；Ⅱ级：有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在30～50个之间；Ⅲ级：大量丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶在51～100个之间，结节/囊肿3个；Ⅳ级：结节/囊肿或聚合性，总病灶100个，结节/囊肿3个。临床表现cunliffc分级：轻度：以白头及黑头粉刺为主；中度：以炎性丘疹及脓疱为主；重度：炎性丘疹很重，出现结节及炎性囊肿为主。治疗治疗的主要目的在于控制疾病的严重性及防止瘢痕的产生，真正意义上的治愈并不多见；治疗方法很多，可能与其病因复杂有关，但主要针对毛囊异常角化，PA感染，雄激素作用及炎症四大病因；分为系统及局部治疗。系统治疗适应证：①中重度痤疮；②外用治疗不能控制者；③有胸背部受累者，因这些患者外用治疗疗效差；④外用发生过敏或不能耐受者。系统治疗----四环素剂量与疗程：500～1000mg/d,服药3～4周待病情有所控制后适当减量，维持量250mg/d或隔日250mg，一般需连续服药4月左右。如用药4～6周仍不能控制者，可增至1.5～2g/d,用药2周观察。系统治疗----四环素作用机理：①抗PA，②抑制脂酶，③抑制趋化因子，④抑制中性粒细胞。副作用：①胃肠道反应，②二重感染，例粘膜念珠菌感染，③光敏，④药疹。需饭前服，以增加吸收，避免与铁剂等同系统治疗----美满霉素剂量与疗程：100～200mg/d,取得疗效后逐渐减量。①对四环素耐药者本药仍有效，②每日200mg比每日1g四环素降低FFA的作用大，且持久。③服药3周与服四环素9周的疗效相当。表明该药疗效快，作用强。。系统治疗----美满霉素本药为脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺内，吸收不受胃肠道离子影响，生物利用度高。副作用有：①头昏，②恶心，③皮肤色素沉着，本药价格贵系统治疗----红霉素剂量与疗程：500～1000mg/d，可连服4周起效后，每2周减250mg，至维持量在250～500mg/d再服1个月。作用机制①抗PA，②抑制皮脂，③FFA下降。副作用主要为胃肠道不适，发生耐药比四环素多见。系统治疗----林可霉素林可霉素：300～450mg/d，疗效与四环素相当，作用机理同红霉素，主要副作用①胃肠障碍，②腹泻，③伪膜性肠炎。系统治疗甲烯土霉素：400mg/d，明显起效后改200mg/d。作用机理及副作用与四环素相似强力霉素：200mg/d，起效后改为100mg/d。系统治疗----氨苯砜剂量与疗程：50～100mg/d，严重者150mg/d，不超过200mg/d。如和抗生素联用可减少用量。本药多用于炎症明显的结节囊肿性患者，作用机理①抗PA，②抗炎。副作用较多，包括①溶贫，②胃肠道反应，③骨髓抑制，④肝肾功能受损，⑤药疹，包括DDS综合征等。因此应在治疗前、治疗中进行血尿常规及肝肾功能检查。系统治疗----维A酸剂量与疗程：主要是13-顺-维A酸，0.5～1mg/d/kg，连服2～3周，待病情控制后减量维持，总疗程4～5个月。至今的大量临床观察认为本药是治疗痤疮最好的药物，主要用于结节囊肿型痤疮及抗生素治疗无效者。系统治疗----维A酸作用机制：①溶解粉刺，②减少皮脂，③减少炎性反应，④降低PA菌。----是目前针对痤疮发病四大环节的唯一的药物，所以疗效也高。系统治疗----维A酸副作用包括：①皮肤粘膜反应，皮干燥、脱屑、唇炎、口角炎、结合膜炎、脱发、光敏、肢端脱皮、皮脆性增加、鼻干及鼻衄等，但可耐受，多在用药1～2周内出现，可逆性。②肌痛，关节痛。③肝功能损害,AST、γ-GT升高。④眼损害，暗适应性差。⑤甘油三酯升高。⑥致畸。系统治疗----皮质类固醇某些重度炎症明显的患者，或特殊需要者，例结婚可短期应用。开始强的松30mg/d左右，应在1月内减量至停用。可使炎症明显减轻。最好合用维A酸及抗生素，系统治疗----性激素①乙烯雌酚1mg/d×10～14天，女性在停经后第5天开始服。如考虑避孕可用，否则慎用，可引起黄褐斑、高血压以及月经紊乱及男性女性化。②绒毛膜促性腺激素，500～1000U每周2次肌注。③环丙氯地孕酮2mg和乙炔雌二醇50μg合剂。有恶心、增重等副作用。系统治疗----性激素④黄体硐10mg经前10天肌注，经前5天再肌注5mg。用于经前⑤口服避孕药，经后5天开始服20～21天，用于青壮年女性。⑥复方炔诺酮，按避孕常规服，0.625mg，月经来潮第5天服×22⑦安体舒通40～60mg连服1⑧达因-35，按月经周期服药。系统治疗----性激素用于严重难治的女性患者，不是常规治疗，应权衡利弊。该疗法疗程长，需3～4月，副作用多，应慎用。系统治疗----锌制剂硫酸锌600mg/d，服4～12周，作用机理不清，可能①抑制毛囊角化。②抗炎作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻等。系统治疗----维生素例VitA、VitB，可合用做辅助治疗，因迄今尚无严格的研究表明有疗效。局部治疗用于轻度痤疮，可减少系统用药的副作用，根据情况选其中一种或多种药物联合应用，一般来说联合治疗优于单一药物治疗。局部治疗----Bp2.5%～10%洗剂、霜及凝胶。具有①抗PA。②降低FFA及氧自由基。③溶解粉刺。故对炎性及非炎性皮损均有效；副作用包括皮肤刺激、干燥、灼热及过敏等。局部治疗----抗生素洗剂、霜剂、膏及凝胶1～2%红霉素，1～2%氯霉素，0.5%四环素，1～2%林可霉素。机理①抗菌。②通过抑制FFA及趋化因子达到抗炎作用。有耐药及交叉耐药发生，应采取短期4～6周及合并用药局部治疗----维A酸制剂全反式维A酸0.01%～0.1%凝胶、霜及溶液，抗粉刺形成及溶粉刺作用，间接抗菌及轻度抗炎作用，日晒后不稳定；异维A酸：抗炎作用比全反式强，局部副作用轻，结构不稳定；Motretinide第三代维A酸，仅瑞士上市，作用弱，副作用轻局部治疗----维A酸制剂阿达帕林：0.1%凝胶，第三代维A酸，抗炎作用强，局部不良反应少；他扎罗汀：0.05%～0.1%凝胶，主要治疗银屑病及痤疮。维A酸对炎性及非炎性损害均有效，副作用①皮肤刺激，局部治疗硫磺：5%硫磺霜及洗剂，可有溶解粉刺及抗角化的作用。雷琐辛：2%雷琐辛酊剂。水扬酸：2～3%水扬酸霜，有轻度角质溶解作用。皮质类固醇：对结节及囊肿性痤疮、皮损内注射，可选用去炎松、强的松龙等。局部治疗壬二酸：为9碳二羧酸，人及糠秕孢子菌产生。15～20%霜剂①抑制PA，②抗角层增生，③抗粉刺形成，纠正异常角化；④活性氧化物及FFA局部治疗----联合用药维A酸可增加其他药物的皮肤穿透性，与抗生素合用，增加疗效。①维A酸+林可霉素或红霉素②维A酸+Bp，早晚分开用③维A酸+Bp+红霉素外科治疗1.粉刺压出2.切开引流3.擦皮术一般处理1.向患者解释病因2.面部清洗3.饮食中医中药治疗及其他方法1．UVB减少痤疮炎症2．磷脂酰胆碱，减少皮脂，纠正异常角化。寻常痤疮的处理原则1．根据严重性选择：轻度：外用角质松解剂为主，例维A酸、过氧化苯甲酰、水杨酸、硫黄、壬二酸等；中度：外用加系统用药，外用维A酸、抗生素及角质松解剂；口服四环素族、大环内酯类等药物；必要时服用维A酸；重度：口服维A酸、抗生素或DDS等，外用抗生素或角质松解剂。常寻痤疮的处理原则根据皮肤类型选择粉刺：以外用角质松解剂为主；脓疱：抗炎+抗菌药物；丘疹：抗炎药物为主；结节：维A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；囊肿：维A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或手术切开的方法。几种外用药的作用环节角质溶解/抗粉刺作用抗微生物抗炎全反式维A酸++++-异维A酸+++++阿达帕林++++++壬二酸++++++++红霉素-+++-氯洁霉素-+++-四环素-++++过氧化苯甲酰+++++++水杨酸+++-++++很强+++强++中+弱-无寻常痤疮的处理原则----根据发病机理选药病因药物毛皮腺导管异常角化内分泌异常PA感染炎症皮脂分泌增多全反式维A酸、阿达帕林、他扎罗汀、壬二酸、维A酸+Bp乙烯雌酚、绒毛膜促性腺素、达因-35、环丙氯地孕酮多种抗生素、壬二酸、过氧化苯甲酰、维A酸+Bp+红霉素、维A酸+林可霉素阿达帕林、壬二酸及Bp系统用维A酸、抗雄性激素预后没有资料说明早期治疗可预防发病或延长缓解期，口服维A酸可延长缓解期，一般不易复发，对活动期痤疮的有效治疗以控制病情至自发性消退，减少或预防瘢痕的产生。