基因分型在乳腺癌个体化治疗中的应用

基因分型在乳腺癌个体化治疗中的应用樊光华分子病理学肿瘤组织学分类和TNM分期的局限性传统的肿瘤诊断和治疗之基础仅反映肿瘤表型肿瘤的异质性：表型相似但遗传上差异甚远，临床过程各异。分子病理诊断根据特征性的基因变异进一步证实诊断提供疾病发生的基因路径、发病机制、发病易感性治疗抉择与预后评估。已经鉴别出的癌基因与抑癌基因数量众多缺氧诱导因子-1(hypoxiainduciblefactor-1，HIF-1)同源盒基因(growtharrest—specifichomeobox，GAX)高雌激素应答者-2(highestrogenresponders-2，Her-2)转移抑制基因(non-metastaticgene，nm23)环化素E(CyclinE)SurvivinC-Myc（c-Myc和Her-2同时表达者，赫塞停疗效更好）血管内皮抑素(endostain，ES)血管内皮细胞生长因子(VEGF)TOP2A（Her-2、TOP2A同时扩增，蒽环类抗生素敏感）Her,BRCA1,BRCA2,p53,ER,PR找出某一肿瘤相对的专属基因并且对临床工作有所帮助相当困难!!!一、基因分型乳腺癌基因分型的参照标志ER雌激素调节蛋白TP53(肿瘤蛋白P53，p53基因表达物)ERBB2角蛋白层黏连蛋白脂肪酸结合蛋白BRCA乳腺癌基因分型的历史Perou等人在2000年《Nature》上发表的文章被公认为乳腺癌基因筛选的成功先例用含有8102个人类基因／克隆的cDNA芯片，以乳腺导管腔上皮细胞(1uminalepithelialcell)、基底细胞／肌上皮细胞(basalepithelialcel)以及其他肿瘤细胞系作为对照，对65份乳腺癌标本进行检测。结果发现，不同肿瘤之间基因表型存在较大差异，但有496个基因在乳腺肿瘤表达基本一致，即所谓的“固有基因亚群”(intrinsicgenesubset)。根据与对照乳腺组织基因表型的类似性发现，乳腺癌基因分型：ER＋组，基因表达与乳腺的腔上皮细胞相似，称为ER＋／Luminal-like型；分为A、B两个亚型。ER－组，有两种亚型：basal-like型：基因表达与乳腺基底细胞相似ERBB2＋型：高表达erb-B2及其相关基因:4个基因亚型有各自的特征-LuminalA型Ki-67低表达TP53突变率很低(13％)且与ERBB2+的基因表达高度一致。ER、PR+，PR高表达，C-erb-2、CK5/6、EGFR-预后最好。多见于绝经后女性.化疗相对不敏感,仅需内分泌治疗。4个基因亚型有各自的特征-LuminalB型与LuminalA型比较，低表达ER、PR，高表达增殖标志（MK167，CCNB1，MYBL2），组织学分级更高。ER、PR+，C-erb-2+/-，CK5/6、EGFR-与ERBB2＋相似，但浸润性远远低于ERBB2＋，其肿瘤体积较小且激素受体水平较高。问题：化疗＋分子靶向治疗还是内分泌治疗？（全部需内分泌治疗，多数需化疗）4个基因亚型有各自的特征-Basal-like型高表达角蛋白5、c-Kit、层黏连蛋白及脂肪酸结合蛋白等基因，而Luminal／ER＋的相关基因均阴性。多见于年青女性及BRCA1携带者，大部分(75％)有TP53及BRCA1（人类乳腺癌易感基因1）突变。ER、PR、HER2均为阴性，即所谓“三阴型乳腺癌”（triple-negativetumors）。对化疗最为敏感，病理完全缓解率高，但预后最为恶劣。4个基因亚型有各自的特征-ERBB2+型高表达ERBB2，ER-的肿瘤TP53的突变率也很高(40％一86％)，肿瘤分化较差，通常是组织学Ⅲ级。化疗较为敏感，预后较差。分子靶向治疗＋化疗基因分型试剂盒根据被检基因的数目不同，目前有：基因表达谱-2（2-geneprofile）基因表达谱-21（21-geneprofile）基因表达谱-70（70-geneprofile）基因表达谱-76（76-geneprofile）基因表达谱-97（97-genomicgradegeneprofile）基因表达谱-21(OncotypeDX)首先从人类基因组25,000个基因中筛选出可能与乳腺癌有关的250个基因，这些基因在三个相互独立的临床研究共400余名病人中逐一验证，最后确定与无转移生存最为有关的基因21个，其中16个为癌基因，5个为能使癌基因正常表达的参考基因（referencegenes），从而形成基因表达谱-21试剂盒。采用RT-PCR技术检测，可使用福尔马林固定、石蜡包埋的标本。基因表达谱-21(OncotypeDX)结果以复发风险评分(RecurrenceScore，RS)，分值为0－100分。低危：＜18分,中危：18-31分,高危：＞31分。在美国，检测的价格是3,650美元，但如果能避免病人接受不必要的治疗，价效比还是值得的。该检测不适用于乳腺原位癌和转移性乳腺癌，只用于早期乳腺癌。HornbergerJ,CoslerLE,LymanGH.Economicanalysisoftargetingchemotherapyusinga21-geneRT-PCRassayinlymph-node-negative,estrogen-receptor-positive,early-stagebreastcancer.AmJManagCare.2005;11(5):313-24.基因分型技术要求很高，常规应用于临床还有困难。各基因亚型均有蛋白质标记物（ER、PR、erbB-2）的明显差异，对乳腺癌进行基因分型应该是可行的。用蛋白质标记物间接检测乳腺癌基因亚型，敏感性可达到76％，而特异性为100%。乳腺癌各基因亚型的蛋白质表达LuminalALuminalBBasallikeERBB2ER++--PR++--C-erb-2-+-+CK5/6--+-EGFR--+-乳腺癌蛋基因亚型检测的临床应用区别不同基因亚型更好地反映肿瘤的生物学行为预测早期乳腺癌复发转移风险筛选出适合TAM治疗者和化疗可能获益的病人，约25%的早期乳腺癌病人可因此避免接受不必要的化疗反映肿瘤的生物学行为Carey等在CarolinaBreastCancerStudy中收集496例散发性侵袭性乳腺癌，通过病例对照研究，发现：basal-like乳腺癌在绝经前非洲美国人为39%，绝经后非洲美国人为14%，而非非洲裔美国人无论什么年龄都是16%(P0.001)；luminalA型在三种美国人中分别为36%、59%、54%；HER2+/ER-与各民族、月经状态均无关(6%-9%)。反映肿瘤的生物学行为乳腺癌约4-5%具有遗传性，年龄≤30岁的乳腺癌，20-30%有BRCA1、2和TP53突变，预后很差。预测早期乳腺癌的复发转移风险Goldstein等观察465例激素受体阳性、淋巴结0-3个阳性、ADM＋CTX或多TXT以及TAM治疗的病人，多变量分析包括年龄、阳性淋巴结数目、肿瘤大小、级别、RS。结果表明：RS＜18，阳性淋巴结数目0-1个时，5年复发3.3%；阳性淋巴结数目2-3个时，5年复发7.9%。RS是复发的独立指标，预告复发的准确性比临床病理指标联合要高。Mook等用70-geneAmsterdamprofile也有类似的结果。筛选适合TAM治疗者和化疗可能获益的病人Albain研究367例绝经后、ER阳性、腋下淋巴结阳性病人，她们随机接受TAM或在CAF方案化疗后序贯TAM治疗，评价终点是10年时PFS及OS，发现CAF方案化疗者可使：RS评分高危者获益，RS评分低危者获益不大，RS评分中危者获益不肯定。筛选适合TAM治疗者和化疗可能获益的病人在NSABP(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject)B20中，ER阳性、淋巴结阴性病人651例，其中227例只予TAM治疗，424例接受化疗＋TAM，结果也证明RS评分＞31的病人从化疗中获益更多，10年远处转移减少27.6%，RS评分＜18分者10年远处转移减少仅1.1%。Rouzier报告82例新辅助化疗病人，方案为FAC后序贯以紫杉醇，basal-like型、erbB2+型病理完全缓解各为45%，luminal型为6%。筛选适合TAM治疗者和化疗可能获益的病人Carey报告107例Ⅱ、Ⅲ期病人，用IHC法检测HER-2、ER、PR以确定basal-like型(34例，32%),HER2+/ER-型(11例，10%)和luminal型(62例，58%)，所有病人AC方案化疗4疗程后，临床反应率在HER2+/ER-型为70％，basal-like型为85%，luminal型为47%。病理学完全缓解分别为36%、27%、7%。筛选适合TAM治疗者和化疗可能获益的病人basal-like型及HER2+/ER-型的PFS和OS差于luminal型。这很好地说明了新辅助化疗有效为什么不能够转化为生存期延长。二、BRCABRCABRCABreastcancersusceptibilitygene乳腺癌易感基因Breastcancersusceptibilityprotein乳腺癌易感蛋白约5％～10％的乳腺癌有遗传易感性。30％～40％的家族性乳腺癌由BRCA基因突变引起。BRCA相关乳腺癌发病年龄提前，导管原位癌和小叶原位癌较少见，ER、PR和C-erbB-2基因低表达，肿瘤病理分级高，Ki-67的表达增加BRCA突变：发病风险39岁前发生乳腺癌的风险达18％，40～49岁发生风险达59％，70岁前的终身风险达65％。80岁前乳腺癌发生风险为90％。问题：预防性双侧乳腺切除的必要性？家族乳腺癌高危因素先证者发病年龄轻双侧乳腺癌血缘近家族中多人特别是同侧发病其他年轻时发病的肿瘤。如卵巢癌、肉瘤家族中未患肿瘤的人数，人数越多基因突变可能性越小初潮早，绝经迟，生育晚生育少。EvansDG,HowellA.Breastcancerrisk-assessmentmodels.BreastCancerRes.2007;9(5):213.ManagementofBRCA1orBRCA2Carriers密集筛查化学预防预防性手术哪些人应检测BRCA1和BRCA2突变家系中有乳腺癌患者≤40岁家系中至少有两例乳腺癌患者≤50岁家系中卵巢癌和乳腺癌患者(乳腺癌≤50或两例以上乳腺癌)男性乳腺癌患家系中三例以上乳腺癌患家系中已知BRCA1和BRCA2突变者基因检测的潜在影响阳性(基因突变)检测结果正面影响排除了疑问和怀疑较早检出癌前病变和预防癌症可计划生育并为将来治疗做好思想和财力准备提高了癌症监视的依从性从容选择手术或其它处置方法负面影响拒绝接受、气恼、沮丧、长期焦虑担心被家人和朋友知晓更加害怕手术和死亡干扰工作或学习为现在和将来的孩子担忧失去保险资格过早地脱离社会有争议的预后基因检测及普查的潜在影响阴性(无基因突变)检测结果正面影响排除疑问和怀疑敢于选择不太稳定但更有吸引力的职业确信孩子末被累及有更好的保险资格负面影响“幸存者内疚”，对其他家族成员都有病而自己无病感到内疚化学预防1998年乳腺癌预防I期试验共纳入133388名女性，经过4年随访，TAM组ER阳性乳腺癌的发生风险较对照组降低49％，BRCA2基因突变携带者服用TAM能减少62％的乳腺癌发生率，但是在BRCA1基因突变携带者中没有观察到积极的作用。Calderon·MargalitR，PaltielO．PreventionofbreastcancerinwomenwhocarryBRCA1andBRCA2mutations．acriticalreviewoftheliterature．IntJCance