射频技术在疼痛治疗中的应用

1射频技术在疼痛治疗中的应用卢振和高崇荣[摘要]本文介绍射频技术在疼治疗领域中的作用机理、治疗模式和适应证，以及近年来除了神经毁损以外的脉射频、椎间盘内射频、肌筋膜触痛点毁损等方面的临床应用和作者的体会，特别指出了射频技术操作的特点和注意事项。[关键词]射频融：疼痛治疗；机理；适应证射频热凝技术属于微创治疗方法，可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径，长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围，故治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和动动功能。并发症和死亡率很低，治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。在注射药物破坏神经技术中，由于药液的流动性，药物扩散难以预测，破坏的范围不易控制，所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学。经过七十多年不断改进完善，射频仪器在原用于神经毁损的基础上，出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射射频及双针冷水循环电极的椎间盘射频热疑，以及我科正在探索的慢性肌筋膜疼痛综合征的肌筋膜挛缩射频检解治疗等技术。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大，逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。作者单位：510260广州医学院第二附属具医院麻醉疼痛科射频治疗疼痛的作用机制射频仪一般配置家监控功能如自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、毁损模式甚至加热曲线图等。医生通过节发出电流量的大小与持续进间的长短以控制针尖加热温度、时间，起到控制毁损面积大小的作用（图1）。原则上，行将穿套针刺入射频作用点，整根穿刺针的针杆绝缘的，只有针的尖裸露部分可传递电流。然后将传递仪器所发生电流的馈针尖温度的温差电极放入套针中，在靶点上形热凝球体。当温度固定时，所用射频套针露针尖的大小或针直径的大小均与所致损伤范围的直径的大小均与所致损伤范围的直径成正比。通电进行神经刺激时，若电极正好在神经上，引起神经放电的50～100Hz频率的最小电流是0.5mA左右，相当于在500Ω电阻上0.25V的电压，电压越低获得感觉刺激越强则表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经毁损距离是3mm以内，所以刺激电压应在0.3～0.6V内，电压小于0.3透发感觉刺激时，电极可能位于神经中，电压增加到22V才感受到痛刺激则电极距神经1cm以上。低频率的电流会刺激运动神经透发肌肉搞动，将运动刺激电压调节至感觉刺激阙值的2倍以上而不出现肌肉搞动，或者2Hz频率2V电压仍无肌肉运动则可椎测针尖附近3cm以内运动神经处于髓鞘的保护下，此时加热毁损感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经。弥散电极置于患者臀部或腿部表面，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向体表面，射频损毁的电回路。一般要求体表弥散电极板的面积大于15cm2，可放在臀部、背部或四肢的较平坦处，与身体有一个低电阻的良好接触，在热治疗中不会引起该处皮肤烧伤。射频电极在体外加热至60℃～65℃时出现蛋白凝固，80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围，高于85℃可引起组织细胞的沸腾脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于90℃可能引起靶点组织过和拔出电极时组织撕裂。在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。温度41℃～45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，70℃～75℃时这些神经纤维被破坏，但传导触觉的Aa、Aβ纤维的功能被保存，这样在调射频治疗后患则既能缓解疼痛又能保留触觉，高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8h后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性（Walleriandegeneration）,24h后破坏现象更明显，1周内发生完全脱髓鞘和轴突沃勒变性，3周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴变大。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40S后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到损大范围时，主逐步提高热的温度，到达预定温度后再持续60S长于80S热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。射频伤大小与针的非绝缘段的长度，电极的直径、加热的温度、电流通过的时间、电极周围组织的特点因素有关。决定射频有效性和持久性的因素包括：①神经纤维与电极的距离越大损伤越小；②神经根或神经节的大小；③有无脑脊液或血流是否丰富.因脑脊液可作为绝缘体和细散热体，血流可带真走热能，但有认为脑脊液可使热损更均匀，毁损效果史好；（1）有无硬脊膜品绝缘件用.(5)毁损的时间.Kleef等发现40℃的射频与67℃的射频同样有效.温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。脉冲射频的电流是间断性的，组织的热能被弥散使电极尖端温度不超过42℃，射频后有镇痛效果而不影响神经功能。推测其镇痛机理可能是：①激发了处理疼痛信号入中心疼痛通路的可塑性改变，如激活后角浅层的神经元；②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制；③类似于电流击穿了电容器，改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用；④调整了中枢神经中的疼痛介质如P物和内啡肽的含量。所以有人称脉冲射频为射频神经调节治疗。射频镇痛疼治疗的模式3依据射频发生器产生的从作用电极向被动电极传导的电流的作用方式的不同、目前射频治疗模式主要四种：1.标准射频毁损，也称为边续射频模式，产生高温效应，作用点与连续射频的以针尖裸露侧方为主，平行走向。2.脉冲射频模式，射仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方，有主张脉冲射频的针尖与神经轴向的关系应改为垂直。脉射频电流在神经组织附近形成高电压，但电极尖端度不超过24℃，因此脉冲射频的能量传递不会运动神经能。对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛患者，运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛，更不会损伤运动神经。3.双极射频，机理电流同时在两点的单极射频针之间加热，产生一个比单极射频毁损范围灶。其中一极作为射频电极，另一极作为电极以形成电流回路，但两电极的距离不超过射频套管针直径的5倍，患者身上不需要放置另外的体表电极板。双极射频毁损适合骶髂关节痛的治疗，不需要神经刺激。通过在射频发生器上的一个转换接头，连接两根相同型号的相同长度的相同裸露作用针尖的射频电极可施行双极射频治疗。4.椎间盘温控毁损模式，椎间盘射频热凝有多种方法，最早是设计有弯针围绕椎间盘外面毁损窦椎神经，后来有直针进人髓核射频热凝、弯针在髓核内或弯针在纤维环内射频热凝、髓核内低温射频打槽和双针双极冷循环髓核射频热凝减压等。射频针上的双极回路产生射频热能、加热后椎间盘髓核胶原蛋白因受热变性面缩小体积，使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛，射频热毁损过程可程序化，毁损温度及时间均可调整。射频技术在镇痛治疗中的应用特点射频治疗属于介可性操作，需要精确定位。要求从事射频热凝治疗的医生对解剖学、疼痛通路和预期效果要有全面认识。最好借助于一带有图像增强器的可旋转C形臂X线仪帮助医生利用骨性定位，引导穿刺电极套针到达靶神经节附近，再经射频仪的电刺激试验和阻抗监测，准确地放转置穿刺套针和温差电极。有些射频治疗操作可在浅静脉镇静麻醉下进行。多数射频热凝损伤灶可迅速恢复，正确操作下治疗后的残留症状较少，并发症及副作用发生率均较低。一旦神经传导恢复疼痛发，可重进行射频热凝治疗。归纳射频治疗的优点是：①危险小，可经皮穿刺操作，甚至可用于门诊患者；②毁损的温度、范围和程度可精确选择和控制；③可在电刺激和电阻监测下进行神经定位；④可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作；⑤交感神经毁损时不出现明显低血压，腰交感神经节毁损时不出现尿失禁现象；⑥治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低；⑦射频治疗死亡率和并发症率很低，需要再次射频时不会增加操作的难度；⑧射频治疗虽然不能一劳永逸地根除疼痛，但疼痛可持续缓解几个4月甚至几年。疼痛复发时可重复射频治疗。射频镇痛疼治疗的适应证射频是安全有效神经破坏性阻滞疼痛治疗方法之一，传统神经破坏性阻滞镇痛的原则适用于射毁损治疗，主要是治疗局限性固定性疼痛。可安全有于很多躯体感觉神经的第一级感觉神经元，如半月神经节、脊神经后根节和椎旁神等。现在射频镇痛技术已扩大到有关椎间盘、肌筋膜、肿瘤源性的疼痛技术已扩大到有关椎间盘、肌盘膜、肿瘤源性的疼痛。已被临床证明有效应用的部位和治疗的疾病有：1三叉神经各周围分支毁损或半月神经节毁损，或可行脉冲调节射频，治疗三叉神经病、顽固性头而疼痛；2颈、胸、颈（星状神经节——交感神经节毁损、治疗头、臂、胸腹椎小关节神经毁损，脊神经后支毁或脉冲调节射频顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛；3腰、胸、颈（星状神经节）交感神经节毁损，治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、紫绀性缺血疼痛、烧灼样交感性疼痛；4颈椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头，枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛；5颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、桡神经、指神经、股神经、闭孔神经、胫腓神经和坐神经和坐骨神经等等外周神经射频毁损治疗各神经支配区的恶性疼痛；6蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛；7椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感神经紊乱症状，以及手臂痛和腰腿痛；8肿瘤射频热凝治疗瘤浸润性或压迫性疼痛；9肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合征或神经卡压性疼痛，包括枕、颈、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。射频镇痛治疗的注事项1施行射频治疗的前提是：①局限性疼痛，诊断性阻滞有效者；②明确疼痛来源于局部原因如脊椎小关节、椎间盘、肌筋膜、肿瘤或其他局部病变引起所在神经支配区域的疼痛；③慢性疼痛经非创伤性保守治疗无效者，或对药物治疗不能产生良好效果，或者因药物或治疗的副作用不能耐受，或者不愿应用药物者；④疼痛已影响患者正常生活或工作，如干扰睡眠，或是患者产生心理异常如焦5虑、抑郁、愤怒，需要实施行为治疗者；⑤遵医嘱接受了全部镇痛治疗计划而效果不佳，要求射频治疗；⑥没有穿刺治疗的禁忌证如凝血障碍，能予治疗合作者。2已装了起搏器的患者要注意，射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器的患者需要预防在颈部射频操作时电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。3射频毁损以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的毁损，如经皮脊髓前侧柱切除和立体定向毁损垂体、神经核、中脑脊髓丘脑束等，由于可能出现肠或膀胱运动减弱或失禁以及永久性中枢神经后遣症等严重并发症、现已极少应用。老年人血流动力学不稳，行后根节射频治疗可能会因局部血的改变而影临近脊髓的氧供而现射频部位对侧的不全麻痹，应列为相对禁忌证。我科应射频镇痛的体会麻醉科医生持疼痛科务，如同“手术刀”是外科医师特征一样，“穿刺”是疼痛科的治疗特色。在疼痛诊疗践中，我们深深体会公有效的镇痛技术和手段。2000年，我科引进了全国第一台美国Radionic脉冲射频镇痛仪，使疼痛科的业务如虎添翼。首先我们将射频技术应用于神经毁损镇痛，在传统的三叉神经治疗方面由于射频技术具有电刺激寻找神经的功能，加热消融代替了酒精破坏性阻滞，成功率达98%以上，并发症显著减少。在半月神经节射频消融中更是利用射频温度可调控的势，使调温射频治疗后的患者疼痛消失和感觉轻度减退但能保持进食时的感觉和味觉，从而提高了治疗后的生活质量，也使三叉神经第一支疼痛的治疗不再是射频禁忌证。我们发挥了丙泊酚超短静脉麻醉特点使患者在无痛中完成三叉神经射频治疗，这些患者中术后一旦疼痛复发会主动要求再次施行这种戏剧性的镇痛治疗，故改变了过去三叉神经射频中剧痛呼叫以及疼痛复发后打死也不肯再次接受射频治疗的现象。最近我探索将脉冲射频用于眶上、下神经和上、下颌神经痛，开始取得优良的效果。我们还为头面部疼痛中的搏动性头痛患者施行蝶腭神经节射频消融和三叉神经第一支调温射频，为颈源性头痛作枕大、枕小神经或颈2、3脊神经的射频毁损，为头末梢神经瘤局部射频消融，均了得良好镇疼效果。疼痛患者中大部分是颈肩