小儿体液平衡的特点和液体疗法

小儿体液平衡的特点和液体疗法一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布：（血浆间质细胞内）年龄越小体液总量相对越多（二）体液电解质组成：细胞内液（K＋78％）细胞外液（Na＋90％）（三）水的交换：小儿水需要量按体重高于成人（100-115ml/100kcal）；年龄愈小相对愈多；水交换率快易脱水（不显性失水，消化道，肾）二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脫水：1、脫水程度失水量精神前囟眼窝皮肤循环眼泪尿量轻度3-5％稍差稍凹稍凹尚可可有稍少中度5-10％烦燥凹陷凹陷干燥肢凉少较少重度10％极萎深陷深陷花纹休克无无（一）脫水2、脱水性质：等渗,低渗,高渗（1）等渗性脱水：Na-130-150mmol/L（2）低渗性脱水：Na-130mmol/L,脱水征重（3）高渗性脱水：Na150mmol/L，烦渴（二）低钾血症：血K3.5mmol/L病因：a、钾摄入不足b、经消化道失钾过多c、经肾排钾过多d、其他（烧伤、透析不当）e、钾分布异常（二）低钾血症临床表现1、神经肌肉兴奋性降低：肌无力、腹胀、呼吸浅2、心肌兴奋性增高，心跳增快。或过缓传导阻滞3、心电图T波增宽低平或倒置4、肾损害、肾浓缩功能减低，尿量多（二）低钾血症治疗；恢复饮食、口服氯化钾、静脉补充1、浓度0.3％2、见尿补钾3、静脉滴注（禁推注）（三）高钾血症：血钾5.5mmol/L病因a钾摄入过多b肾排钾障碍c钾从胞内释出（三）高钾血症临床表现a、神经肌肉兴奋降低b、心脏收缩无力c、心电图T波高尖（三）高钾血症治疗停用钾剂、含钾药物潴钾利尿剂禁用库血监测血钾、心电图轻症排钾利尿紧急（葡酸钙,胰岛素.苏打）、透析（四）酸碱平衡紊乱细胞外液PH是由〔HCO3/H2CO3〕确定，当PH=7.40时，两者比值为20/11、代谢性酸中毒或碱中毒2、呼吸性酸中毒或碱中毒3、代偿性4、失代偿性1．代谢性酸中毒最常见，其原因：①腹泻丢失大量碱基[HC03—]，如婴儿腹泻病；或经肾脏丢失大量碱性物质，如肾小管酸中毒、醛固酮缺乏症等。②酸性代谢产物产生过多或排出障碍：见于进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症、糖尿病酮症和肾功能衰竭，此时体内大量酮体(丙酮、β-羟丁酸和乙酰醋酸)蓄积。另外，当缺氧、脱水、休克或心跳呼吸骤停时，体内乳酸水平急剧增高，亦产生酸中毒。③摄人酸性物质过多：如长期服用氯化钙、氯化铵；滴注复合氨基酸；水杨酸中毒等。根据血[HC03—]可将酸中毒分为:轻度(18~13mmol／L)中度(13—9mmol／L)重度(9mmol／L)。轻度酸中毒的症状不明显，仅呼吸稍快，若不作血气分析难以作出诊断。较重的酸中毒表现为呼吸深快(Kussmaul呼吸)，口唇呈樱桃红色，面色发灰，心率增快，恶心呕吐，疲乏无力，进而嗜睡、昏睡、昏迷。严重酸中毒(血pH7．20)时，心率转慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压和心力衰竭。酸中毒时H+进入细胞与K+交换，导致细胞外液K+增高，可促发心律失常。酸中毒时血浆游离钙增高，酸中毒纠正后血钙下降，佝偻病患儿极易诱发低钙惊厥。新生儿和小婴儿呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸深快不明显，往往仅表现为精神萎靡、拒食和面色苍白等。酸中毒的治疗：最重要的是去除病因，改善循环、肾脏和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。预后决定于原发病是否能够有效治疗。补充碱剂只是一种暂时的辅助疗法，以减轻酸血症对机体的危害。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗。对中、重度酸中毒常首选碳酸氢钠，直接提供缓冲碱。计算公式为碱剂需要量mmol=(22—测得的HC03—值)mmol／L×0．5×体重(kg)一般先给半量，以后视血气值的量补充。在不能测血气的单位，可根据血C02CP来计算碱剂需要量，公式为碱剂需要量mmol=（40—测得CO2CP）vol%）/2．24×0.5×体重每千克体重给予5％碳酸氢钠lml，11.2％乳酸钠0.5ml，1.87％乳酸钠或1.4％碳酸氢钠3ml，均可提高HC03—约lmmol／L(C02CP约2vol％)。从临床经验来看，对严重酸中毒患儿，可先给予5％碳酸氢钠5ml／kg，以提升C02CPl0vol，待化验结果出来，再酌情追加碱量。5％碳酸氢钠系高张液，一般主张稀释1～2倍后静注。在新生儿或小婴儿，输注高张液可能发生颅内出血，不可不慎。2．代谢性碱中毒儿科少见。幽门梗阻或狭窄，胃食道反流，反复长期呕吐或碱性液应用过多时，导致体内固定酸丢失或HCO3—蓄积所致。由于频用利尿剂或其他原因所致低钠、低氯，亦可引起低钾性碱中毒。临床表现呼吸浅慢，血中离子钙减少，可出现手足搐搦。如低钾所致者，可伴低钾症状。碱血症使血红蛋白与氧亲合力增加，氧离曲线左移，加重组织缺氧，故临床纠正酸中毒时矫枉不可过正。治疗：对一般代碱中毒应用生理盐水纠正脱水，恢复有效循环血量，同时补充氯化钾，大多数患儿经过肾脏代偿调节，数天后可恢复。对重症病例（血pH7.60，HCO3—40mmol／L)可应用氯化铵。肝、肾功能不全者禁用氯化铵。肾衰合并代谢性碱中毒可静滴稀盐酸。肾上腺皮质肿瘤引起的应先手术切除肿瘤。3．呼吸性酸中毒由于通气、换气功能障碍，导致体内二氧化碳潴留和碳酸增高所致。常见原因为：①呼吸道阻塞，如急性喉炎、喉头水肿，支气管哮喘，呼吸道异物等。②肺和胸腔疾患，如严重肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征等。③心跳、呼吸骤停。④呼吸肌麻痹，如感染性、多发性神经根炎，急性脊髓炎等。⑤呼吸中枢抑制：见于脑炎、脑膜炎、颅脑外伤和麻醉、镇静药过量等。⑥呼吸机使用不当：较为少见临床表现：①原发病的症状。②呼吸障碍：表现为呼吸节律和频率的改变，可呈各种异常呼吸，如潮式呼吸、毕奥呼吸和叹息样呼吸等。③紫绀：为缺氧的典型症状，以口唇、甲床等处明显，血气分析PａO240mmHg，Sａ02往往低于80％。④神经系统症状：先为烦躁、易激动，继之出现抑制症状，如嗜睡、昏迷等。⑤高碳酸血症：血气分析PaC0250mmHg，如PaC02继续增高，可出现惊厥、昏迷和视神经乳头水肿等。呼吸性酸中毒时血钾增高。治疗：基本原则是治疗原发病及去除诱因；防治感染；改善呼吸功能，如保持呼吸道通畅，改善缺氧和促进二氧化碳排出，提高Pa02及Sa02，降低PaC02；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；维持心、脑、肺、肾功能；及时进行辅助呼吸等。４．呼吸性碱中毒本症较少见。主要原因为通气过度，使二氧化碳排出过多，血气分析PaC02降低。可见于长时间剧烈哭闹、高热、脑炎、脑膜炎、脑外伤、一氧化碳中毒及人工呼吸器使用不当等。突出症状为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。治疗：主要是病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复。有手足搐搦症者给予钙剂。5．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒本症较为常见。由于在呼吸障碍时二氧化碳潴留和缺氧同时存在，常伴有发热、进食不足、脱水或休克等，因而乳酸和酮酸等酸性代谢产物大量增加，合并代酸。经过缓冲代偿后，[HC03—]减少，[H2C03]增加。H2C03分解为C02和H20，但由于通气障碍，C02不能经肺充分排出，加重C02潴留，血液pH明显降低。治疗：重点是治疗原发病，去除引起呼酸和代酸的病因。积极改善通气、换气功能，必要时应用呼吸机治疗。严重酸中毒，血pH小于7.20时可酌情给予小剂量碳酸氢钠，以防止严重心血管功能障碍。但碱性药物仅可暂时回升pH，难以使之恢复正常。由于体内固定酸增多，应用碳酸氢钠后生成更多的C02，若通气不改善，可加重呼酸(如见于窒息、心跳呼吸骤停时)。此外，碳酸氢钠应用过多可加重肺水肿。反复给予5％碳酸氢钠，使细胞外液高渗，有引起新生儿尤其是早产儿颅内出血的危险。三、液体疗法时的常用溶液（一）非电解质溶液：5％-10％GS（无张力）（二）电解质溶液：1、0.9％NaCl（生理盐水）等张2、10％NaCl3、碱性溶液：碳酸氢钠（1.4％，5％）乳酸钠（1.87％，11.2％）4、氯化钾常用溶液成份溶液每100ml含渗透压血浆300mmol/l0.9％NaCl0.9g等张1：1含钠液50ml0.9％NaCl,50mlGS½张2：3：1含钠液33ml,50ml,17ml1.4％苏打½张（四）口服补液：ORS，2/3张口服补液用的溶液世界卫生组织于1971年推荐的口服补液盐(ORS)溶液对急性腹泻脱水患者有良好疗效。其组成为：氯化钠0.35g，碳酸氢钠0.25g，氯化钾0.15g，葡萄糖2g，水加至lOOml。ORS溶液为0．75张液，2％葡萄糖浓度有利于促进钠、氯及水在肠道的吸收。也可用蔗糖代替葡萄糖，用量加倍。有人应用改良ORS液，用米粉、麦粉(5％浓度，煮熟)代替葡萄糖，用枸椽酸三钠代替碳酸氢钠，其优点为无异味，更近似食品，易被病儿接受。ORS纠正脱水的机理：肠粘膜上皮细胞刷状缘上存在着钠和葡萄糖的共同载体，此载上有钠和葡萄糖两种受体，当两种受体同时结合钠和葡萄糖时，可显著增加钠和水的吸收。四、婴儿腹泻液体疗法的原则和方法补液总量应包括三个方面：①累积损失量：指发病至就诊时已经丢失的水和电解质量②继续丢失量：指治疗开始后每日继续因腹泻及呕吐丢失的水和电解质量③生理需要量：指维持每日基础代谢所需的水及电解质量。第2日以后的补液量只包括继续丢失量和生理需要量。1．补液的原则①三定：包括定量、定性和定时。②先浓后淡(指电解质浓度)。③先快后慢。④见尿补钾。⑤酌情补钙及镁。(1)定量：根据脱水程度定第1天补液总量不同程度脱水的补液量(ml/kg体重)补液性质轻度脱水中度脱水重度脱水累积丢失量5060～8080～100继续丢失量102030生理需要量60～8060～8060～80补液总量120～140140～180180～200生理需要量的补充包括每日所进的奶量及饮水量。上述补充的液体量仅适用于婴幼儿，学龄前儿童应减少1／3—1／4量，学龄儿童应减少1／2-1／3量。如有高热、惊厥或呼吸增快等情况，应适当增加进水量。(2)定性：根据脱水性质，酸中毒、低钾程度，有无低钙、低镁等，确定所给液体的性质和张力，体现先浓后淡的原则。补充累积丢失量液体中，一般均有碱性液体，随补液后血循环改善，肾功能恢复，轻度酸中毒即可纠正，无需再增补碱性液体。但在严重酸中毒，则可根据血C02CP，按下列公式计算，再补充碱性液体。(18—病人C02CPmmol／L)×体重(kg)×1.7＝mol浓度碱性液体ml数(18—病人C02CPmmol/L)×体重(kg)×1.2＝5％碳酸氢钠ml数亦可根据剩余碱(BE)计算剂量。(BE－3)×0.3×体重(kg)＝应补碱性溶液mmol数一般可先按计算值的2／3补充。纠正低血钾：见尿补钾。补液后患儿排尿或叩诊证实膀胱内已有尿时即应开始补钾。钾的需要量为0.2～0.3g／(kg·d)。静滴氯化钾的最大浓度为0.3％，输液速度不宜过快，钾为细胞内液主要电解质，一般需4-6天才能完成转移过程。口服热量达70kcal／(kg.d)时即可停止钾的补充。钙和镁的补充：酸中毒纠正后，如出现手足搐搦或惊厥，可给10％葡萄糖酸钙5～10ml，稀释1倍后静脉缓慢注射，必要时重复应用，同时可给钙剂口服。手足搐搦经补钙后仍不见缓解者，应考虑低镁血症的可能，可肌注25％硫酸镁0.2ml／kg，每日1-2次，症状缓解后停用。(3)定时：指所给的液体应在一定的时间内补，一般累积损失量要求在8小时内补完，中度或重度脱水为尽快恢复有效循环量可用2：1等张液20ml/kg，在30～60分钟内快速输入(婴幼儿总量不超过200ml)。继续损失量和生理需要量要求在16小时内补完(合计24小时)。能口服时尽量口服补充，所进的奶量及饮水量应从生理需要量中扣除。[静脉输液举例]1岁小儿，病前体重为10kg，腹泻伴呕吐3天，无尿4小时伴腹胀，呼吸深而快，根据症状、体征及实验室检查，诊断为婴儿腹泻，等渗性脱水中度，伴酸中毒和低钾血症。治疗方法（1）输液笫1阶段：补充累积损失量，迅速恢复有效血容量。定量按60ml／kg计算，10kg共600ml，定性用1／2张液，定时8小时，即给3：2：1液