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小儿肺炎最新进展的几个问题山东大学齐鲁医院儿科张岩一、小儿肺炎的现状1、全球资料每年200多万儿童死于肺炎，99%在发展中国家。2、国内资料每年30万婴幼儿死于肺炎。一、小儿肺炎的现状小儿感染性疾病中的新关注问题1、感染性疾病对儿童生命构成的威胁仍然存在。每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。2、新发和突发感染或传染性疾病的不断出现与猖獗。2003年SARS，2005~今人感染高致病性禽流感、2003~2004美国，18岁以下人口流感的高死亡率，2004~2005年冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎，~~~~~3、呼吸道感染病原的变迁和耐药率的提高上呼吸道感染:以病毒为主要病原.下呼吸道感染细菌性肺炎）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌.流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）香港达60%，居世界之首；北京地区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70%以上，多重耐药高达87.9%。A族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达60%左右.金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达30％～40%.流感嗜血杆菌(%)氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.94、感染性疾病遗传易感性的研究进展二、肺炎的分类1、按病因分：感染性（社区获得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性、放射性、…2、按病理解剖分：支气管肺炎、大叶性肺炎毛细支气管（肺）炎3、按病情分：轻症肺炎普通肺炎重症肺炎4、按年龄分：新生儿肺炎婴幼儿肺炎年长儿肺炎5、按病程分：急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎6、按病原分：典型肺炎非典型肺炎（细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎…）7、其他：流行性喘憋性肺炎…三、新生儿肺炎1、新生儿肺炎的临床表现2、新生儿肺炎的常见病原体3、新生儿肺炎的治疗问题1、新生儿肺炎的临床1.拒乳，反应低下，哭声低弱。2.口吐泡沫，阵发性发绀，可有咳嗽。3.发热或体温不升。4.呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则，出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。5.肺部有时可闻及细湿罗音。2、新生儿肺炎的常见病原体产前感染：a.细菌是主要病原：孕妇阴道内的细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯特菌、B组溶血性链球菌。b.病毒也是重要病原：已报道的病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。c.临床发病：产前感染的肺炎常在生后3~7天发病，但产前感染溶血性链球菌往往发病较早，身后24小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体引起的肺炎大多起病在生后1~3周。d.提示产前感染的情况：国内资料较少。汇总资料提示如果发现早产、胎膜早破18小时以上、分娩期发热在38度以上、孕妇年龄在18岁以下、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS的机会大大增加。2、新生儿肺炎的常见病原体产时感染：产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染的分泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其他疾病。病原菌：常见的有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛滴虫肺炎的报道。临床表现：发病较早（多于生后5~7天）。常伴有败血症等其他疾病的表现。胸部X线发现同细菌性肺炎（片状模糊影）。2、新生儿肺炎的常见病原体产后感染：新生儿肺炎中发生率最高的。社区感染：国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。院内感染：机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等因素造成。最突出的是呼吸机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。3、新生儿肺炎的治疗抗生素的选择：对于社区获得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍应首先给予青霉素治疗。应用3~5天，疗效不佳，再选用药敏提示药物或更用（半）合成青霉素类或头孢类。对于院内感染耐药菌引起的肺炎应当使用含内酰胺酶抑制剂的药物如含有棒酸或克拉维酸的合成广谱抗生素、或者碳青霉稀类（泰能、美平）。对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦。支原体、衣原体引起的肺炎首选大环内酯类药物如红霉素、罗红霉素。3、新生儿肺炎的治疗抗生素的剂量：抗生素的疗程：一般应用至体温正常、症状消失后3天。通常的治疗时间为1~2周。抗生素的副作用：霉菌感染、肝肾功能损害、听力损害、静脉炎…四、非典型肺炎的发病与进展上升的趋势1、支原体肺炎支原体是什么？支原体肺炎的临床表现如何？支原体肺炎的X线有什么表现？支原体感染的实验室诊断1、支原体肺炎支原体：介于病毒和细菌之间的一种微生物没有细胞壁呈高度多型性胞内寄生1、支原体肺炎支原体肺炎的临床表现潜伏期长起病缓慢急性期症状明显，体征发现少临床发现不如X线多、明显恢复期1~2周或更长，可有再感染1、支原体肺炎支原体肺炎的X线表现1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。2.中下肺野较低密度斑片状的阴影．密度不均，常呈单侧。3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚。5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。如图所示，正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大。）1、支原体肺炎支原体感染的实验室诊断方法有：形态学检查、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法。形态学检查支原体培养抗原检测血清学（特异性和非特异性）方法：非特异血清学方法有肺炎支原体冷凝集试验与MG链球菌凝集试验。特异性血清学检测方法中，最常用的是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检查法、生长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ELISA）等。人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，一般在感染后1周出现，3～4周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜伏期为2～3周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支原体感染,需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的。1、支原体肺炎分子生物学方法基因探针和聚合酶链反应（PCR）等方法。基因探针的核酸杂交法，虽然敏感性和特异性都很高，但基因探针常用同位素标记，放射性危害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展的PCR技术，使得支原体检测变得简便、快速、敏感、特异。抗原的检测为今后研究的发展方向。目前已有用酶联免疫吸附试验、荧光标记抗体、肺炎支原体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物和体液中支原体抗原的报道，具有很高的特异度和灵敏度。2、流行性喘憋性肺炎毛细支气管炎的临床流行病学特点农村发病率高：暴发流行、分布广泛、飞沫传播和接触传染主要侵犯婴幼儿：2岁以内者占50%~60%。男女、季节。具有喘憋和发作性喘憋的临床特征具有支气管周围炎和间质性肺炎的肺部表现2、流行性喘憋性肺炎临床上大体可分为4个阶段发病：潜伏1~4天，急骤发病。喘憋：本病特征为不同程度的喘憋和发作行喘憋。发病大约2~3天进入此期，经治疗大约持续平均2~5天（3天占83.9%）。此期严重者可发生呼吸衰竭等严重状况。病毒血症症状明显。缓解：一般状况好转，但肺炎体征更加明显。罗音大约在1~.5周消失（9天内占77.9%）。恢复：恢复期开始于发病4~7天，呼吸和精神好转时。2、流行性喘憋性肺炎根据症状轻重可以分为3型普通型重型极重型：多见于小婴儿、体质虚弱、肺发育不良、以及有重要脏器基础的患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长致呼吸衰竭是死亡的主要原因。2、流行性喘憋性肺炎治疗普通型原则上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治疗。重型：抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗的基础上，可应用激素可免疫球蛋白。极重型:机械呼吸的介入以及多脏器功能的保护支持治疗2、流行性喘憋性肺炎预后病死率:住院病死率约0.5~4%,年龄越小病死率越高.男女.反复喘息:有人跟踪出院后5年,发现有51.8%的患儿又反复喘息发作.(顺而宁)支气管哮喘的高危因素:a.年龄小于6个月的男婴b.体质虚胖儿.c.恢复慢,哮鸣音存在超过10天d.特应性体质或父母有哮喘史或有特应性体质者e.父母经常吸烟f.外周血嗜酸性粒细胞升高者g.居住城镇的人工喂养儿.3.其他的肺炎军团军肺炎真菌性肺炎人偏肺病毒肺炎人感染高致病性禽流感五婴幼儿重症肺炎的临床1、有关肺炎能否合并心衰的讨论2、重症肺炎的临床状态3、临床处理对策婴幼儿重症肺炎的临床状态①急诊状态——呼吸道梗阻：这种情况可以在认可状况下出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为非常紧急的严重状态。可由于呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在气道高反应状态下，即使气管插管也难以为有效的氧合。此种情况可以持续数小时，也可以反复出现。②危重状态——急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症：重症肺炎可以发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，进一步发展可以发生休克和多脏器功能障碍综合征MODS.③恶性病或慢性病基础上的肺部感染状态——反复发生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺动脉高压的先心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、反复发生。婴幼儿重症肺炎的处理策略①快速保持呼吸道的开放，并作快速心肺功能评价。②尽早应用经鼻持续呼吸道正压NCPAP呼吸支持。③合并呼衰、心衰的处理。六呼吸道抗生素应用的误区1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素。2、门诊过度应用静脉给药。3、滥用“高级”抗菌素4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用药时间5、不注意抗菌素的不良反应6、频繁更换药物品种或疗程过长7、过多联合用药七、反复呼吸道感染（RRI）的诊断与免疫治疗RRI是一种常见病也是一种复杂的疾病.１、RRI的诊断标准：根据不同年龄每年感染的次数来判定.０～２岁每年上呼吸道感染（URI）7次下呼吸道感染(LRI)３次３～５岁６２６～１４５２且URI２次之间至少相隔７天．若URI次数不够，可用LRI代替；反之，不成立．２、RRI的发病原因：复杂七、反复呼吸道感染（RRI）的诊断与免疫治疗３、RRI的治疗：应用免疫调节剂非特异性免疫调节剂：必思添泛福舒兰菌净生物制剂：丙种球蛋白干扰素转移因子胸腺肽中药制剂：黄芪化学性免疫调节剂：西咪替丁左旋米唑其他：卡曼舒卡介苗素SIgA八、提高对儿童结核病的认识１结核的发病情况２结核的临床表现３结核的诊断与鉴别诊断４结核治疗的问题再见