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悦崃镇中心卫生院二零一五年九月急性有机磷农药中毒AOPP中毒的定义有机磷农药对人畜的毒性主要是乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。在我国每年死亡率平均为10%。急性中毒原因病因生产性中毒：生产运输中设备密封不严导致使用性中毒：使用中药液污染皮肤，吸入空气中农药等生活性中毒：误服、自服、饮用被污染的水和食物等毒物的分类国内生产的有机磷农药毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：剧毒类：LD5010mg/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒类：LD5010~100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等中毒类：LD50100~1000mg/kg乐果、敌百虫、乙硫磷等低毒类：LD501000~5000mg/kg马拉硫磷、辛硫磷等毒理作用有机磷通过与乙酰胆碱酯酶酯解部位结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者稳定，无分解乙酰胆碱的作用，结果使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制产生一系列症状，严重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。主要副交感神经末梢兴奋所致，表现为1.平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、尿频、瞳孔缩小、支气管痉挛、咳嗽、呼吸困难等2.腺体分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水肿等。3.心脏表现：心率减慢1、毒蕈样症状（M样症状）2、烟碱样症状（N样症状）临床表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动。甚至全身肌肉强直性痉挛。而后发生肌力减退，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。临床表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。3、中枢性表现⒋迟发性多发性神经病急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。⒌反跳出现急性有机磷农药中毒患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。⒍中间性综合征少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经--肌肉接头处突触后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。诊断根据有机磷农药接触史，M样症状，N样症状一般可做出诊断。检测胆碱酯酶（ChE）活力降低可确诊。有机磷中毒后尿中出现对硝基酚;敌百虫中毒后尿中出现三氯乙醇。实验室检查全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值50%--30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。中毒分级轻度中毒：M样症状，ChE活力70~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50~30%重度中毒：M样症状，N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，脑水肿，ChE活力30%以下鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎食物中毒中暑病史接触农药史曾暴饮、暴食或吃不干净食物吃过腐败变质食物受高温影响体温多正常稍增高增高多在38.5度以上皮肤潮湿、多汗多正常重症有脱水症重症时多汗瞳孔缩小正常正常正常肌颤多见无无无流涎有无无无呕吐多见多见多见少见腹泻次数少次数多次数多无腹痛较轻较重较重无ChE活力降低正常正常正常与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别项目有机磷农药中毒氨基甲酸酯类中毒接触史接触有机磷农药接触氨基甲酸酯类体表或呕吐物有蒜臭味无蒜臭味ChE活力降低且恢复慢降低但恢复快病程长短阿托品用量大小复能剂的疗效好差与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，菊酯类以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。急性中毒的治疗治疗原则立即停止毒物接触，迅速清除毒物清除已吸收的毒物特效解毒剂对症支持治疗治疗★一般处理迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓解中毒症状及挽救生命。治疗★催吐神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水300—500毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物吐根糖浆催吐，但是患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。治疗★洗胃口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。因为口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入肠道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达10～20L或更多。治疗用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。然后再用硫酸钠20～40g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。一般胃管洗胃,头24h应反复持续,以后改为间断洗胃,洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状。治疗特效解毒药的应用1、胆碱酯酶复活剂的应用2、抗胆碱药阿托品的应用应用原则应是：早期、足量、联合、重复用药。胆碱酯酶复活剂的应用常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用。胆碱酯酶复活剂的应用目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全、高效（是解磷定的1.5倍），应作为复能剂的首选，氯磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。成人日总量不宜超过12克。抗胆碱药阿托品的应用阿托品化皮肤干燥、颜面潮红、口干、瞳孔较前扩大、心率增快、腺体分泌减少、肺部罗音消失。阿托品用药时应足量,并个体化切忌阿托品类药物用量过大-----阿托品过量或中毒过早停用或急于减量阿托品-----中毒“反跳”现象阿托品中毒瞳孔扩大神志模糊、谵妄、躁动、抽搐、昏迷高热心动过速尿潴留阿托品中毒要与有机磷中毒鉴别阿托品依赖30抗胆碱药阿托品应用的问题既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。31盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。长托宁对症治疗维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅正确氧疗，应用机械通气抗休克、抗肺水肿、抗脑水肿血液净化（血液灌流）输注新鲜血液救治有机磷农药中毒应关注的问题治疗抢救的顺序应首先给予特效解毒剂长托宁、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃时间较长，耽误已吸收的毒物治疗，延误病情。解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复中间综合症的识别及处理识别常发生在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24~96h内发生的突然死亡称中间综合症。发病机理胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能，死亡前可先有颈肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，可出现眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫。处理给氧，机械通气氯磷定冲击治疗方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3以后改为1gimq3h-6h，根据病情酌情调整可以阻止呼吸肌麻痹的发生和缩短脱机时间。有机磷农药诱发迟发性神经病是有机磷中毒后严重并发症，发生率5%以下。多在急性中毒症状消失后2~3周后发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，也可出现迟发性双侧再发咽神经瘫痪。此病变为沃勒变性，也称继发变性和长神经元脱髓鞘，认为与有机磷抑制神经靶酯酶、破坏能量代谢过程和损害轴索结构有关。病程演变进展期：首先出现双下肢及足部烧灼、紧缩、疼痛、麻木感，继而腓肠肌萎缩无力和足下垂。约1周后双上肢呈手套样感觉障碍，本体感觉消失，继而下肢深部踺反射消失，重者出现迟缓性瘫痪稳定期：感觉障碍3~12个月逐渐恢复，常遗留有轻瘫缓解期：中毒后6~18个月运动功能部分或完全恢复，上肢运动功能恢复先于下肢，此期可有脊髓及大脑病变，可出现惊厥状态，也可遗留运动功能障碍。血液灌流血液灌流41结束语对于重症中毒,仍然是临床救治的难点，患者死亡率高。决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入的剂量、就诊时间、是否早期使用了特效解毒剂和早期采取血液净化治疗相关。因此强调时间就是生命的观念,特别强调要把握好救治的时效性，即在发生某种毒物急性中毒救治时间窗内采取相应救治措施，使患者在单位时间内达到最佳临床救治效果。42谢谢！