胎盘植入MR诊断

胎盘植入MR诊断山东大学附属济南市中心医院周鹏胎盘植入的定义及分类胎盘植入诊治指南（2015）•定义：胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。•分类一：胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入•依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placentaaccreta）、胎盘植入（placentaincreta）以及穿透性胎盘植入（placentapercreta）•分类二：完全性和部分性胎盘植入•依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入胎盘植入诊治指南（2015）•发生率：近来，胎盘植入发生率已高达1/533，较前升高20倍。•其可导致严重出血、感染、凝血功能障碍等并发症,严重时危及母儿生命，且已成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。•发生部位：子宫体部、子宫角等胎盘着床部位。多发生于子宫前壁下段。胎盘植入诊治指南（2015）•国内外对胎盘植入的诊断与处理•临床上依据植入程度分三种类型：•一、植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。•二、植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。•三、植入更深者，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。•这三种情况分别称为：胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。胎盘植入诊治指南（2015）•高危因素•胎盘植入的发生常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。•前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。•其他高危因素还包括：•高龄妊娠、子宫畸形、子宫手术史、多次妊娠、胎盘植入史、多次流产史等胎盘植入诊治指南（2015）•胎盘植入发生率•胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）。胎盘植入诊治指南（2015）•诊断•胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。•☆胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见•☆胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象•☆最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。胎盘植入诊治指南（2015）•胎盘植入的临床表现及体征•☆发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。•☆而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。•☆胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。胎盘植入诊治指南（2015）•辅助检查——胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测•☆预测胎盘植入最常用的方法：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置。•☆当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜—膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%~88%），特异性为95%（95%CI：93%~96%）。胎盘植入诊治指南（2015）辅助检查——胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测•☆MRI预测•☆MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。•☆其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%），特异性为88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用。•目前多用于：•（1）评估子宫后壁胎盘植入；•（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。胎盘植入诊治指南（2015）常用扫描序列•西门子：•T2WI采用半傅立叶单次激发快速自旋回波序列(haif-Fourieracquisitionsingleshotturbospinecho,HASTE)；-•二维快速稳态进动序列（T2truefastimagingwithsteady-stateprecession，TrueFISP)；•T1WI(脂肪抑制序列)•GE：•单次激发快速自旋回波序列（SingleShotFastSpinEcho，SSFSE）；•快速稳态进动采集序列（FastImagingEmployingSteady-state•Acquisition，FIESTA）•T1WI(脂肪抑制序列)MR扫描参数成像平面脉冲序列层厚(mm)层间距(mm)矩阵FOV（cm）轴位HASTE41256x25642x42TrueFISP41256x25642x42冠状位HASTE41256x25642x42TrueFISP41256x25642x42矢状位HASTE41256x25642x42TrueFISP41256x25642x42T1WI胎盘植入的磁共振表现胎盘植入的磁共振表现由于超声对孕妇及胎儿安全可靠，胎盘植入的产前诊断主要依靠超声检查。而当孕妇体型较胖、腹部肠气过多、胎盘附着于子宫后壁或盆腔深处时，超声的穿透力会大大减低。磁共振的成像范围大，不受胎盘位置的影响，提供了一种良好的选择胎盘植入的磁共振表现胎盘粘连：绒毛组织粘连于子宫肌壁但并未侵人肌层胎盘植入：绒毛组织侵入子宫肌层胎盘穿通：绒毛组织侵及或是穿通子宫浆膜层，累及周边器官胎盘前置正常胎盘MR表现正常胎盘与子宫子宫结合带-浅肌层（低信号）子宫深肌层（高信号）子宫浆膜层（低信号）正常胎盘MR正常胎盘MR子宫浅肌层（细箭）浆膜层（粗箭）胎盘植入常见征象（T2WI）•子宫肌层局限性变薄或中断，三层结构分界不清，稍低信号的结合带模糊或消失。•子宫体积不规则增大，子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态•胎盘不均质，胎盘内条索样低信号影•流空血管影•子宫与周围脏器分界欠清•T1WI——明确有无出血。胎盘植入常见征象胎盘植入胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化子宫体积不规则增大，子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态胎盘内带状低信号同一患者，胎盘组织局部突入肌层胎盘植入SagittalT2HASTEMRimageshowsmarkedlyheterogeneousplacentawithabnormalintraplacentaldarkbands(arrow)anddisorganizedintraplacentalhypervascularity(arrowheads).SagittalT2truefastimagingwithsteady-stateprecessionMRimageshowsabnormalintraplacentaldarkbands(arrow)anddisorganizedintraplacentalhypervascularity(arrowheads).胎盘粘连伴局部植入正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层胎盘组织局部穿破子宫浆膜层胎盘内异常粗大血管流空信号(蓝箭)胎盘穿通,累及膀胱报告样版•子宫体积明显增大，子宫内见完整胎儿影，呈头位；胎盘主要位于子宫前下壁，少部分位于后下壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘后下部膨隆，局部宫壁变薄，胎盘与子宫分界不清，T2低信号浅肌层连续性中断，并见胎盘组织呈结节或蘑菇状突入肌层，于子宫后下壁范围约38x28毫米，胎盘内信号不均，可见迂曲流空信号血管影，宽约6毫米，另见不规则条状短T2信号影，子宫右下部宫壁与胎盘间长T2短T1信号影，膀胱充盈一般，壁光整,直肠未见异常。•符合完全型前置胎盘伴出血、胎盘植入MR表现，请结合超声检查。