胎盘植入诊治指南(草案)陈敦金教授

胎盘植入诊治指南（草案）广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心陈敦金1.关于诊断：超声仍是目前推荐诊断方法胎盘植入诊断：1.第三产程未见胎盘剥离2.胎盘与子宫肌壁无空隙3.影像学4.手术中发现胎盘植入子宫肌层或穿透5.病理学检查发现ObstetGynecol2004;104:531–6J.Obstet.Gynaecol.Res.33,5:606–611减少出血量分娩前诊断分娩前未诊断PGestationalage(wk)33.9+/-1.134.7+/-1.2.34Estimatedbloodloss(mL)2,344+/-1.72951+/-1.8.053UnitsofPRBCs4.7+/-2.26.9+/-1.8.02MaternalICUadmission43(72)22(65).49Maternalhospitaldays7.4+/-1.85.5+/-1.6.01SurgicalcomplicationsBladder14(23)3(9.8)Ureter5(8)1(3.2)Bowel01(3.2).10ObstetGynecol,2010;115:65–69减少输血量、缩短ICU住院时间分娩前诊断分娩前未诊断PBirthweight(g)24007432745+/-1156.84NICUadmission50(86)19(60).005NICULOS(d)9.8+/-2.56.3+/-3.5.13HospitalLOS(d)10.7+/-1.96.9+/-2.10.006Antenatalsterids34(65)5(16)0.001ObstetGynecol,2010;115:65–69缩短新生儿ICU住院天数1.早孕期超声阳性发现（高危指标）（1）孕囊着床与子宫下段（2）胎盘血管血流紊乱（3）胚胎种植于子宫切口部位2.中孕期影像学检查发现（1）胎盘血管血流紊乱，（2）子宫肌壁与胎盘间隙消失，（3）子宫浆膜-膀胱界面不清晰（4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱，（5）子宫壁厚度小于1mm，（6）子宫肌壁结构紊乱研究方法n敏感性%特异性%阳性预测%阴性预测%超声Esakoffetal10889.5916898Shihetal17097927799Warshaketal45377966598Dwyeretal3293717492Chouetal8082.496.887.595.3Wongetal6689988998Limetal1367507540Total92286.494.273.897.3MRIWarshaketal268810010082Dwyeretal3280656779Limetal13787587.560Total71848085.777.8JUltrasoundMed2013;32:1345–1350超声各指标临床诊断价值患者手术前诊断胎盘植入类型膀胱侵入手术中证实术中出血其他外科干预A+穿透++1400-B+穿透++500-C+穿透++450-D+穿透++1600-IntJOb&Gystetrics，2012；117：191–194分娩前诊断.手术中干预后患者结局2.关于剖宫产：手术切口个体化选择（腹部竖切口、尽量避开胎盘的子宫切开）胎盘阔韧带、膀胱侵入UROLOGY，2012，80:e13–e14子宫底切开子宫下段切口子宫底切开子宫下段切口子宫底切开：CS时间延长、但CS+子宫切除时间无区别产后出血量明显减少J.Ob&GyRes.2013，39,（1）:91–953.关于预防并发症：手术前输尿管支架---减少尿道损伤76例患者临床结局计划剖宫产子宫切除，放置输尿管支架可降低并发症发生率BJOG2009;116:648–6544.关于胎盘原位保留：指征:1.有保留生育机能要求2.无致命性产后出血3.有随访条件手剥胎盘（n=13例）胎盘原位保留（n=20例）PHysterectomy11(84.6)3(15.0).001Transfusionpatients12(92.3)16(80.0).63Redbloodcells(mL)3,230+/-2,1701,560+/-1,646.01Freshfrozenplasma(mL)2,238+/-1,415330+/-836.001Disseminatedintravascularcoagulation5(38.5)1(5.0).02Transfertointensivecareunit7(53.8)6(30.0).27Durationofstayinintensivecareunit(d)2.422.62.160.75.57Postpartumsepsis03(15.0).26保守治疗方法：抗生素使用10天，加强子宫收缩，感染指标监测Obstet&Gynecol，2004;104:531–536保守治疗患者逐年上升保守治疗保守治疗出现并发症（167例）ObstetGynecol2010;115:526–34胎盘原位保留有20-30%远期并发症，有指征的胎盘原位保留是降低产后出血措施5.胎盘原位保留治疗效果判断：----HCG是有效监测指标吗？产后处理：缩宫素、麦角新碱、预防感染病例1：产后63天出血、感染，子宫切除病例2：产后93天胎盘排出病例3：产后35天胎盘排出以往有采用MTX治疗患者，但现在认为效果不明显HCG不能预测疗效J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87子宫血流指数不能预测预后栓塞3个月后低回声团块1年后排出胎盘，中华产科急救电子杂志，20136.分娩中减少出血方法较多----血管栓塞应权衡利弊预防性栓塞.手术后栓塞？预防性置管，增加胎儿窘迫、新生儿窒息发生率胎儿窘迫原因分析1.置管过程中时间延长2.血管痉挛等因素IntJObstetricAnesthesia(2011)20,282–287良好置管技术置管+手术室栓塞失败因素：胎盘植入血红蛋白降低PT延长低纤维蛋白原大量输血IntJOb&Gy,2012,117:119–1237.产后出血处理手术暴露-低体温出血输血补液凝血功能障碍严重贫血-酸中毒出血量止血方法评价经子宫后路子宫切除损伤控制性手术膀胱植入8.胎盘植入患者管理：条件、团队配合与培训A（通道）/B（呼吸）/C（循环）/D（药物）/E（评价）/F（胎儿）管理思路产科医师+团队麻醉科医师ICU医师药物止血方法控制性低血压生体体征机械止血方法液体复苏器官功能维持介入-非开腹手术止血方法生命体征监测外科手术止血方法救治成功率高经验（三有）：人员有一定资质与技能有救治场所有设备31maternaladmissiontointensivecareunitformorethan24hours,transfusionof4ormoreunitsofpackedredbloodcells,coagulopathy,ureteralinjury,ortheneedforreoperationwithin24hoursObstetGynecol2011;117:331–337延迟子宫切除----未发生严重出血患者有条件的延迟子宫切除广州医科大学附属第三医院产科患者安全确认表胎盘植入------瘢痕子宫------产后出血------子痫前期------肩难产--------接收转诊患者确认每周快速反应团队成员确认病史小结孕龄足月（）早产（）促胎肺成熟完成（）血型和抗体筛查前次CS次数1（）2（）3（）4（）其他子宫手术无（）有（）：今后的生育意愿无（）有（）：产前出血次数无（）有（次数：）超声检查MR提示植入胎盘内异质性回声胎盘定位：前壁后壁肌层中断或膀胱隆起脐带插入部定位子宫下段胎盘厚度子宫-胎盘边界缺失陷窝膀胱子宫界限胎盘突出膀胱多普勒怀疑植入胎盘植入患者分娩前准备术前会诊：麻醉化验：血常规泌尿外科凝血功能妇瘤科备血（填成份和量）放射介入科手术计划新生儿科手术通知单OR确认医疗文件*术前取血术前髂血管置管输尿管支架自体血贮备/等容稀释子宫切除准备、宫腔纱条药物（氨甲环酸、前列腺素类药物）*包括：《授权委托书》，《剖宫产同意书》，《输血治疗同意书》，《特殊病人手术申报书》，《重大治疗与检查批准书》。胎盘植入患者转诊1.疑诊患者2.确诊患者3.阴道分娩后确诊，生命体征平稳4.剖宫产手术中确诊，生命体征平稳总结：1.胎盘植入发生率呈现逐年上升趋势2.胎盘植入是导致产后出血、早产的主要原因3.分娩前诊断可以降低母儿并发症发生率4.有指征选择保守治疗方法可降低产后出血量5.综合治疗可提高救治成功率[e-mail]