基础胰岛素简单有效,起始之选

基础胰岛素——简单有效，起始之选来自临床的挑战：口服药治疗失败，患者仍拒绝胰岛素起始治疗‏患者，女性，62岁，糖尿病史10年，高血压病史12年，合并糖尿病视网膜病变‏体查：身高160cm，体重67kg，BMI26.2kg/m2,腰围92cm‏治疗经过‒曾先后服用二甲双胍500mgtid，格列齐特80mgbid治疗‒降压药：卡托普利50mg，bid‏实验室结果：‒近期FPG10-11mmol/L，PPG14-15mmol/L,HbA1c9%‒血压监测在120-130mmHg/80-90mmHg•患者拒绝起始胰岛素治疗‒不方便‒担心上瘾，需终身注射68%的2型糖尿病患者未遵医嘱应用胰岛素或药物IntroDia研究即2型糖尿病患者早期对话研究是首次探讨在更好地管理、控制糖尿病过程中，非药物因素所起作用的研究。该研究于2013年12月2日启动，为迄今全球最大规模的糖尿病跨国统计调查，该调查涉及全球近1.7万例2型糖尿病患者，横跨全球26个国家和超过6700名诊治医生，我国有252名医生和1250名患者参与。调查医患之间在确诊和改良治疗时的对话，包括患者在就诊时得到的信息、患者的期望，医生给予患者的信息、有无达到预期效果、面临的挑战等。全球2型糖尿病早期对话调查IntroDia研究——中国报告表明，68%65%72%60%62%64%66%68%70%72%74%未遵医嘱应用胰岛素或药物者未实现食物/饮食改变者未通过体力运动改变者JiLN.2015CDS半数以上患者对胰岛素治疗持负面态度一项多中心、横断面调查。共入组29个行政区域的50个医疗中心的6043例2型糖尿病患者，收集患者的特征，治疗方案以及对胰岛素治疗的态度。共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中。调查发现，58%的患者对胰岛素治疗持负面态度。在其医生建议其使用胰岛素的患者中，17.9%拒绝开始胰岛素治疗我国每10个2型糖尿病患者中就有6个对胰岛素治疗持负面态度XiongZZ,etal.ChinMedJ2014;127(20):3530-353658%我国每5个医生建议其使用胰岛素的2型糖尿病患者中就有1个拒绝开始胰岛素治疗中国多中心研究显示，在拒绝开始胰岛素治疗的患者中，高达64.3%源自使用不方便64.324.614.314.113.6不方便担心上瘾疼痛不良反应成本高XiongZZ,etal.ChinMedJ2014;127(20):3530-3536一项多中心、横断面调查。共入组29个行政区域的50个医疗中心的6043例2型糖尿病患者，收集患者的特征，治疗方案以及对胰岛素治疗的态度。共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中。调查发现，58%的患者对胰岛素治疗持负面态度。在其医生建议其使用胰岛素的患者中，17.9%拒绝开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗，医生的考虑：首先让患者接受如何消除患者的顾虑，提高接受度提供高效的胰岛素治疗方案，增强患者信心治疗的首选目标：FPGorPPG安全性问题提供患者简单、一天一次的起始胰岛素治疗方案基础胰岛素+口服降糖药方案‏注射：1次/天‏血糖监测：1次/天餐时胰岛素方案注射：3次/天血糖监测：≥3次/天预混胰岛素方案注射：2次/天血糖监测：≥2次/天中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）BaxterMA.ActaDiabetol.2008,45:253–268潘长玉等.中华内分泌代谢杂志2015,31(10):865-971根据FBG监测结果调整胰岛素方案，无需住院FPG(mmol/L)增加胰岛素剂量(U)FPG‏≤‏3.9-23.9FPG≤6.1-6.1FPG≤8.9+2FPG8.9+4胰岛素剂量调整方案起始给药剂量：10U或0.2U/kg基础胰岛素比预混胰岛素依从性更高•甘精胰岛素比预混胰岛素依从性更高BaserOetal.ClinicoeconOutcomesRes.2013;5:497–505回顾性研究证实，一项针对美国患者的回顾性研究，对IMPACT®数据库的2型糖尿病患者起始胰岛素治疗进行研究，共2502例患者，其中甘精胰岛素1668例，预混胰岛素834例。分别对血糖控制效果，低血糖反应，临床经济性和依从性进行了分析，追踪一年的结果。45.423.455.928.10102030405060治疗时间的第90百分点治疗时间的第75百分点患者坚持治疗的百分比(%)患者坚持胰岛素治疗的比例预混甘精P0.0001P=0.19起始胰岛素治疗，医生的考虑：治疗方案的有效性如何消除患者的顾虑，提高接受度提供高效的胰岛素治疗方案，增强患者信心治疗的首选目标：FPGorPPG安全性问题LevinPAetal.JManagCareSpecPharm.2015;21(12):1172-81OAD失败后起始基础胰岛素治疗可显著改善HbA1c•不同种OAD(1、2、≥3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用胰岛素治疗的患者）1OAD,N=3293;2OADs,N=5397;≥3OADs,N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-14.5%,NPH9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素1%-1.33-1.57-1.06-1.05-1.22-0.8-0.86-0.94-0.69-1.8-1.6-1.4-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.201OAD2OADs≥3‏OADsHbA1c平均下降水平(%)3组HbA1c平均下降幅度全部患者继续胰岛素治疗患者中断胰岛素治疗患者汇总研究证实，中国真实世界ORBIT研究证实，起始长效基础胰岛素治疗3和6个月均可有效改善HbA1c9.67.57.4024681012基线3个月6个月平均HbA1c(%)43410102030405060达标率(%)JiLNetal.DiabetesTechnolTher.2015,17(10):735-44FBG7.0mmol/LHbA1c7%每次访视时的平均HbA1c(%)研究结束时的达标率中国ORBIT研究：ORBIT研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”(ObservationalRegistryforBasalInsulinTreatment)，为期6个月，研究纳入209家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳（HbA1C≥7％）的成年2型糖尿病患者(n=18,995)，随访三次(基线、3个月和6个月)，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用情况--经口服降糖药物控制不佳的中国2型糖尿病患者接受基础胰岛素治疗6个月后的疗效和安全性BretzelRG,etal.Lancet2008,371:1073-1084JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-259循证研究证实，基础胰岛素联合口服药方案，有效降低HbA1c‏基础胰岛素联合口服药方案在保证良好控糖效果的情况下，注射次数更少1.71%-1.87%1+OAD方案餐时胰岛素方案不同方案HbA1c降幅（%）比较P=NS不同方案HbA1c降幅（%）比较1.64%1.31%1+OAD方案预混方案P=0.0003APOLLO研究中，基础胰岛素联合口服药方案，HbA1c降幅与餐时胰岛素方案相当，且注射次数更少LAPTOP研究中，基础胰岛素联合口服药方案，HbA1c降幅明显优于预混方案LAPTOP研究证实，基础胰岛素联合口服药方案，带来血糖全面下降•LAPTOP研究发现，甘精胰岛素联合OAD治疗后的空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖降幅均显著大于预混胰岛素治疗8点血糖谱中，两组基线时的血糖谱相似，但研究终点时，甘精胰岛素联合OAD治疗的日均血糖改善显著优于预混胰岛素组，甘精组自10.1mmol/L下降至7.6mmol/L，而预混组从10.2mmol/L下降至8.4mmol/L，两组间比较P0.0001。从图中可以看出，甘精组的空腹、晚餐后、晚餐前后以及夜间血糖降幅显著优于预混组。JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-259LAPTOP研究中，364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素联合OAD或预混胰岛素治疗24周，并分析两种治疗方案对FPG的改善情况。研究结果显示：甘精胰岛素联合OAD治疗对FPG的改善更好，患者的FPG降幅显著大于预混胰岛素治疗。以FPG≤5.6mmol/L为达标标准时，甘精胰岛素联合OAD治疗的FPG达标率也显著高于预混胰岛素治疗。468101214空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前夜间甘精-OADs（治疗前）预混胰岛素（治疗前）甘精-OADs（治疗后）预混胰岛素（治疗后）血糖(mmol/L)※※※※※※与治疗前对比，P0.05基础和预混胰岛素疗效相当研究胰岛素种类HbA1c降幅达到HbA1c目标INITIATE1预混✔✔基础LAPTOP2预混基础✔✔4-T3预混=基础=✔DUABLE4预混✔✔基础RCT5预混✔=基础=1RaskinPetal.DiabetesCare2005;28:260–2652JankaHUetal.DiabetesCare2005;28:254–2593HolmanRRetal.NEnglJMed2009;361:1736–17474BuseJBetal.DiabetesCare2009;32:1007–10135StrojekKetal.CurrMedResOpin2009,25:2887-2894汇总各项研究证实，起始胰岛素治疗，医生的考虑：确定治疗目标—FPGorPPG？如何消除患者的顾虑，提高接受度提供高效的胰岛素治疗方案，增强患者信心治疗的首选目标：FPGorPPG安全性问题空腹和餐后血糖：流行与经典的变奏空腹血糖是心血管事件的独立危险因素，是全天血糖的基础，餐后血糖依附于空腹血糖FPGPPG餐后血糖则受多种因素影响，近十年来学术界一直在热衷于探讨餐后血糖与糖尿病心血管并发症的关系PPG：餐后血糖，FPG：空腹血糖MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32Heart2D研究显示：FPG与PPG对心血管并发症的影响无差异‏Heart2D研究旨在比较餐时和空腹血糖治疗对2型糖尿病患者血糖控制和心血管结局的影响‏结果发现，尽管餐时组餐后血糖控制更好，但平均HbA1c与基础组无显著差异(7.7±0.1vs.7.8±0.1%;P＝0.4)，且在降低心血管事件风险方面两组无显著差异HR0.9895%CI0.8-1.21无复合主要终点事件的患者比例(%)1.00.80.90.70.50.602004006008001000120014001600时间(天)基础(n=558)餐时(n=557)P=0.4HbA1c(%)10897560369121824时间(月)303642485460基础餐时RazI,etal.DiabetesCare2009,32:381–386HEART2D是一项多国家、随机、对照试验，比较餐后和空腹血糖对急性心肌梗塞后2型糖尿病患者心血管结局的影响。共1,115患者进行随机化分组，餐时组557例，采用三餐前给予赖脯胰岛素，餐后2小时血糖控制目标为7.5mmol/l以下；基础组558例，给予NPH一天二次或甘精胰岛素一天一次，空腹血糖控制目标是6.7mmol/l以下。主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中风、冠状动脉重建术或因急性冠脉综合征住院）整体血糖的组成•2型糖尿病患者的血糖主要由三部分构成：正常血糖、基础高血糖和餐后