基础胰岛素足量个体化起始剂量探讨SACNGLA15123131

基础胰岛素足量个体化起始剂量探讨主要内容基础胰岛素的起始剂量1根据中国患者特征设定足量起始方案2基础胰岛素足量起始的临床获益3胰岛素起始剂量的重要性FrancoDR.WorldJDiabetes.2014,15;5(1):69-75胰岛素起始剂量对于预测是否能够达标、剂量调整需要多长时间都很重要对于起始胰岛素治疗的患者，若治疗时间过长、患者看不到FPG的显著改善，将影响治疗依从性更高的胰岛素起始剂量，改善血糖及生活质量2型糖尿病患者通过固定起始剂量（常规组）或更高起始剂量（CALC组）起始NPH治疗，结果显示CALC组HbA1c改善更好生活质量方面，基线时CALC组生活质量显著低于常规治疗组（P=0.0065），但第3个月时，两组间已无显著差异（P=0.09）JarvisJ,etal.NursTimes2004,100(21):40-4435.688.12063.7020406080100起始剂量第3个月剂量CALC组常规组9.2%7.5%9.8%9.1%0%2%4%6%8%10%12%基线第3个月CALC组常规组P=0.0001P=0.07P=0.00001P=0.053研究期间的胰岛素剂量变化研究期间的HbA1c变化剂量（IU/d）HbA1c（%）•常规组：NPH每日2次，20IU起始•CALC组：NPH每日2次，根据身高、体重、FPG确定起始剂量权威指南对基础胰岛素起始剂量的推荐固定起始剂量根据体重确定起始剂量&权威指南对基础胰岛素起始剂量的推荐根据体重确定起始剂量ADA.DiabetesCare2016,39Suppl1:S4-S5；AACE/ACE.EndocrPract2016,22(1):84-113；ADA/EASD.Diabetscare2015,38(1):140-149中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2016ADA：《糖尿病诊疗标准》2015ADA/EASD：《2型糖尿病的高血糖管理——以患者为中心的路径》10IU/d或0.1~0.2IU/kg·d10IU/d或0.1~0.2IU/kg·d2013CDS：《2型糖尿病防治指南》0.2IU/kg·d2016AACE/ACE：《糖尿病综合管理路径》•HbA1c＜8%：0.1-0.2IU/kg·d•HbA1c＞8%：0.2-0.3IU/kg·d1-2种OAD控制不佳（HbA1c≥7.0%）时，即可起始基础胰岛素治疗，推荐起始剂量：0.1~0.3IU/kg·d核心研究中使用的基础胰岛素起始剂量固定起始剂量根据体重确定起始剂量&核心研究中使用的基础胰岛素起始剂量固定起始剂量GersteinHC,etal.DiabetMed2006,23(7):736-742；JankaHU,etal.DiabetesCare2005,28(2):254-259；RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):3080-3086；DaviesM,etal.DiabetesCare2005,28(6):1282-1288；GargSK,etal.EndocrPract.2015;21(2):143-157基础胰岛素起始剂量10IU研究基线HbA1cINSIGHT研究8.6%LAPTOP研究8.85%Treat-to-Target研究8.61%AT.LANTUS研究8.9%ATLAS研究8.56%核心研究中使用的基础胰岛素起始剂量根据体重确定起始剂量HomePD,etal.DiabetesObesMetab2015,17(1):15-22HolmanRR,etal.NEnglJMed2007,357(17):1716-1730•患者特征：稳定剂量OAD治疗≥3个月的2型糖尿病患者（基线HbA1c：8.2%）•起始胰岛素类型：基础胰岛素•推荐起始剂量：0.2IU/kgLANCELOT研究•患者特征：接受最大耐受剂量的OAD（二甲双胍和/或磺脲类）治疗血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者（基线HbA1c：8.4%）•起始胰岛素类型：基础胰岛素•推荐起始剂量：需综合考虑血糖、体重、性别，研究中的实际起始剂量为0.19IU/kg4-T研究男性：[(FPG[mmol/L]−5)×2]×(体重[kg]÷(14.3×身高[m])−身高[m])女性：[(FPG[mmol/L]−5)×2]×(体重[kg]÷(13.2×身高[m])−身高[m])权威指南&核心研究关于基础胰岛素的起始剂量1-2种OAD控制不佳（HbA1c≥7.0%）时，即可起始基础胰岛素治疗，推荐起始剂量：固定起始剂量10IU/d根据体重确定起始剂量0.1~0.3IU/kg·d&主要内容基础胰岛素的起始剂量1根据中国患者特征设定足量起始方案2基础胰岛素足量起始的临床获益3中国指南：根据患者体重确定基础胰岛素起始剂量CDS.中国2型糖尿病防治指南2013•两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标时（HbA1c≥7.0%），即可起始胰岛素治疗•基础胰岛素起始治疗：起始剂量0.2IU/kg·d设定基础胰岛素起始剂量时，需综合考虑中国2型糖尿病患者的个体化特征体重起始前的HbA1c两种胰岛素起始剂量方案与体重的关系根据体重确定起始剂量（以0.2IU/kg计）101012141605101520固定50kg60kg70kg80kg胰岛素剂量（IU/d）固定起始剂量当体重50kg时，两种方案的起始剂量一致，均为10IU/d起始基础胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者，平均体重超过50kg，固定10IU/d起始可能不足针对中国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗的研究中，患者基线体重情况：GargSK,etal.EndocrPract.2015;21(2):143-157JiL,etal.DiabetesTechnolTher2015,17(10):735-744ATLAS研究ORBIT研究•n=18,995•体重：67.1kg•n=161•体重：68.6kg起始基础胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者，平均体重超过50kg，故固定10IU/d起始可能不足起始基础胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者，多数患者超重，更需个体化起始剂量针对中国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗的研究中，患者基线BMI情况：GargSK,etal.EndocrPract.2015;21(2):143-157JiL,etal.DiabetesTechnolTher2015,17(10):735-744XuW,etal.DiabetesMetabResRev.2015Sep10中国2型糖尿病患者基础胰岛素起始治疗现况调查2015ATLAS研究ORBIT研究•n=13,259•BMI：24.5kg/m2•n=18,995•BMI：24.7kg/m2•超重患者：41.7%•肥胖患者：15.4%•n=161•BMI：25.4kg/m2起始基础胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者，多数患者超重，故更需个体化的起始剂量，可根据体重确定•超重：24kg/m2≤BMI＜28kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2美国起始胰岛素治疗时HbA1c仅为7.7%美国一项调查显示，2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时的平均HbA1c水平为7.7%-9.0%，其中老年人起始胰岛素治疗时的平均HbA1c水平最低，仅为7.7%FuH,etal.DiabetesTechnolTher2014Jul28•对美国77,440例起始胰岛素、磺脲类、GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂治疗的T2DM患者进行调查。起始胰岛素治疗的患者26,890例，对其中基线时有HbA1c记录的患者进行分析不同年龄患者起始胰岛素治疗时的HbA1c水平9.0%~8.5%7.7%0%2%4%6%8%10%21-50岁51-64岁≥65岁HbA1c（%）年龄（岁）中国起始胰岛素治疗时HbA1c高达9.65%对国内68家医院的4,847例OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者进行调查，显示患者在起始胰岛素治疗时，平均HbA1c高达9.65±2.12%，糖尿病平均病程为7.94年。纪立农,等.使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗现状.中国糖尿病杂志2011,19(10):746-751人胰岛素胰岛素类似物其他胰岛素治疗方案HbA1c(%)8.909.649.789.129.8010.279.639.650.02.04.06.08.010.012.0基础预混基础-餐时基础预混基础-餐时其他总体起始不同胰岛素治疗方案的患者HbA1c水平“足量起始”——符合指南推荐和中国患者个体化特征CDS.中国2型糖尿病防治指南2013AACE/ACE.EndocrPract2016,22(1):103-1130.2IU/kg需要个体化的基础胰岛素起始剂量，推荐“足量起始”考虑到《中国2型糖尿病防治指南》对基础胰岛素起始剂量的推荐情况考虑到中国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗前的体重、HbA1c情况中国基础胰岛素起始剂量现状：许多患者平均起始剂量不足0.2IU/kg对中国13,259例OAD治疗血糖控制不佳，需起始甘精胰岛素治疗的2型糖尿病门诊患者进行调查，结果显示：在7FPG≤10mmol/L的患者中，基础胰岛素平均起始剂量0.2IU/kg·dXuW,etal.DiabetesMetabResRev.2015Sep10.0.1900.1780.1800.1830.2000.1650.1750.1850.1950.205总体7-≤88-≤99-≤1010不同FPG水平的甘精胰岛素起始剂量剂量（IU/kg·d）不同FPG水平的患者比例7-≤8,17.1%8-≤9,17.4%9-≤10,16.3%10,49.2%主要内容基础胰岛素的起始剂量1根据中国患者特征设定足量起始方案2基础胰岛素足量起始的临床获益3研究中关于胰岛素起始剂量的方案存在差异FrancoDR.WorldJDiabetes.2014,15;5(1):69-75临床研究中的胰岛素剂量方案在胰岛素起始剂量、剂量调整频率、剂量调整速度上存在差异在不同人群中比较胰岛素剂量方案存在困难，原因是：使用胰岛素的种类、患者教育水平和治疗依从性都会影响低血糖的发生风险；在不同社会经济水平、教育水平的人群中，难以比较不同方案的有效性和安全性DeGold方案考虑到肥胖人群的胰岛素抵抗，推荐根据患者的BMI确定基础胰岛素的起始剂量，起始剂量为0.2~0.35IU/kg一项关于甘精胰岛素起始治疗的研究这项为期24周的单中心、随机、开放研究，纳入了社会经济水平和教育水平相似的2型糖尿病患者，旨在评估未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，通过4种不同方案起始并调整甘精胰岛素剂量的安全性FrancoDR.WorldJDiabetes.2014,15;5(1):69-75LANMET（n=26）10IU起始，每周调整2次剂量，每次调整2IU92例2型糖尿病患者•年龄＞18岁•BMI40kg/m2•接受稳定剂量1种或2种OAD治疗至少3个月，•HbA1c7%~12%LANMETPLUS（n=22）10IU起始，每周调整2次剂量，每次调整2-8IUDeGold（n=23）根据BMI和体重起始，每周调整2次剂量，每次调整2IUDeGoldPLUS（n=21）根据BMI和体重起始，每周调整2次剂量，每次调整2-8IU随机24周研究中起始剂量确定方法FrancoDR.WorldJDiabetes.2014,15;5(1):69-75根据BMI和体重确定起始剂量•BMI＜26kg/m2，起始剂量0.2IU/kg•BMI26-＜30kg/m2，起始剂量0.25IU/kg•BMI30-＜35kg/m2，起始剂量0.3IU/kg•BMI＞35kg/m2，起始剂量0.35IU/kgLANMET固定起始剂量：10IUDeGold“足量起始”足量起始，终点时FPG更低根据BMI和体重确定起始剂量，终点时的FPG为5.9mmol/L，而固定10IU起始，终点时的FP