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肠道疾病一、克罗恩病一、病理1.大体形态(1)节段性或跳跃性，而非连续性，病变多见于末段回肠和邻近结肠。(2)溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。(3)累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。2.组织学特点(1)非干酪样坏死性肉芽肿(类上皮细胞和多核巨细胞构成)可发生在肠壁各层和局部淋巴结。(2)裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层。(3)肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。【一言蔽之】病理关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。二、临床表现及并发症1.消化系统表现(1)腹痛——最常见症状。(2)腹泻：常见症状之一。粪便多数糊状，一般无脓血。先是间歇发作，病程后期可转为持续性。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液脓血便及里急后重。(3)腹部包块：由肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。(4)瘘管形成——特征性临床表现。2.全身表现(1)发热：常见的全身表现之一。常见间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。机制：肠道炎症活动及继发感染。(2)营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现肠外表现包括杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。4.并发症(1)肠梗阻——最常见。(2)腹腔内脓肿——其次，可出现吸收不良综合征。二、溃疡性结肠炎一、部位:病变多位于直肠、乙状结肠二、临床表现多数起病缓慢，多表现为发作期与缓解期交替。1.消化系统表现(1)腹泻：见于绝大多数患者。本病活动期的重要表现是黏液脓血便，大便次数及便血的程度反映病情轻重。轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质也与病情轻重有关，多数为糊状，重者为稀水样。病变限于直肠、乙状结肠者，除便频、便血外，偶尔反有便秘。(2)腹痛：轻至中度腹痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律，常有里急后重。多为左下腹或下腹阵痛，也可涉及全腹。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。(3)其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。(4)体征：轻、中型仅在左下腹有轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型，明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱提示有发生中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症的可能。2.全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热多提示并发症或急性暴发型。重症或病情持续活动者：有衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质紊乱表现。3.临床分型依据具体分型临床类型①初发型：无既往史的首次发作②慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作④急性暴发型：少见，严重，全身毒血症状明显，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症病情严重程度①轻型：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常②中间型：介于轻型与重型之间③重型：腹泻频繁(6次/日)，有明显黏液脓血便，有发热(体温37.5℃)、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降病变范围直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以下)、广泛性或全结肠炎病情分期①活动期②缓解期三、并发症1.中毒性巨结肠:多发生在暴发型或重症患者。(1)临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。(2)诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。(3)血常规：白细胞计数显著升高。(4)腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。2.直肠结肠癌变:多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。3.其他:肠道大出血、肠穿孔(多与中毒性巨结肠有关)、肠梗阻(少见)。【总结归纳】①脓血便：溃疡性结肠炎、直肠癌、中毒性细菌性痢疾；2～7岁儿童→中毒性细菌性痢疾，中老年人→结肠癌，年轻人→溃疡性结肠炎。②不伴脓血便：肠结核、克罗恩病、肠易激综合征。③黏液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现。四、辅助检查1.X线钡剂灌肠结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。2.结肠镜检查结肠镜检查:是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。活动期可见表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿，慢性期可见隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。注意：有中毒性巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。3.血液检查:血沉加快和CRP增高是活动期的标志。中、重型病例血红蛋白有轻度或中度下降，甚至重度下降。严重或病情持续病例可有血清蛋白下降。活动期白细胞计数可增高。五、治疗1.一般治疗活动期应充分休息，进流质饮食或富营养少渣饮食，病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。2.药物治疗(1)氨基水杨酸制剂：①柳氮磺吡啶(SASP)：常用。适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。②美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮(5-ASA新型制剂)：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。③SASP、5ASA栓剂和5ASA的灌肠剂：适用于病变局限在远端结、直肠者。(2)糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般口服泼尼松40mg/d。重症患者先予较大剂量静脉滴注，7～14天后改为口服。病情缓解后逐渐减量至停药。布地奈德(新型糖皮质激素)：主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。激素+生理盐水保留灌肠：适用于病变局限在直肠、乙状结肠者。(3)免疫抑制剂：3.手术项目指征紧急手术并发大出血、肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者择期手术①并发结肠癌变②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者三、肠易激综合征(IBS)(助理不要求)临床表现最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，体征：可扪及腊肠样肠管诊断——罗马Ⅲ诊断标准病程半年以上且近3个月来持续出现腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少两项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。四、肠梗阻一、临床表现1.腹痛：①机械性肠梗阻（临床常见）：阵发性绞痛，伴肠鸣，腹部“气块”在腹中窜动。查体：肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。②绞窄性肠梗阻：呈剧烈的持续性腹痛。③麻痹性肠梗阻：胀痛。2.呕吐：高位梗阻时呕吐出现早；低位梗阻时呕吐出现迟，可为粪性。3.腹胀：①高位肠梗阻：腹胀不明显。②低位及麻痹性肠梗阻：全腹显著腹胀。③肠扭转：闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。4.闭(排便排气停止)：①完全性肠梗阻：不再排便排气。②高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。【一言蔽之】肠梗阻共同的临床表现为痛、吐、胀、闭。二、辅助检查1.X线检查一般在肠梗阻发生4～6h，X线检查即可显示肠腔内气体。立位X线片可见多数液平面及气胀肠袢。空肠梗阻示“鱼肋征”，回肠梗阻示“阶梯状液平面”。结肠梗阻示结肠袋形。三、诊断与鉴别诊断1.单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别鉴别要点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性，伴有肠鸣持续、剧烈，无肠鸣呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可触及肿胀肠袢有腹膜刺激征肠鸣音肠鸣音亢进，呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺阴性可得血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显腹胀可不明显，或局限显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线部分肠胀气，液平大、小肠均完全扩张3.高位与低位肠梗阻的鉴别项目高位低位梗阻部位空肠上段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容物，渐少量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状四、治疗原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理(无论是否手术都需要)(1)胃肠减压(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调(3)防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。(4)对症处理。2.非手术治疗：仅适用于单纯性粘连性不完全性肠梗阻，麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块堵塞性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期。3.手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻。【总结归纳】常考X线征象如下。疾病特征性X线征象乙状结肠扭转钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖端呈鸟嘴形X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢肠套叠钡剂灌肠可见钡剂受阻，阻端钡剂呈杯口状阴影(结肠套叠)或弹簧状阴影(小肠套叠)胰腺癌合并十二指肠降部受压时，可见“倒3征”克罗恩病钡餐检查见末端回肠线样征溃疡性肠结核钡餐检查见X线钡影跳跃征五、结肠癌一、病理与分型肉眼：①溃疡型：最为常见，易感染、出血，转移早。②肿块型：多发于右半结肠，特别是盲肠，转移晚、预后好。③浸润型：多发于左侧结肠，肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。镜下：以腺癌最多见(包括黏液腺癌和印戒细胞癌)。转移：主要是直接浸润，淋巴转移；其次为血行转移和腹膜种植。最常见转移到肝，其次为肺和骨。二、临床表现(1)排便习惯与粪便性状改变：最早出现的症状，表现为腹泻与便秘交替，或黏液脓血便。(2)腹痛：也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性腹部隐痛。(3)腹部肿块：肿块大多坚硬，呈结节状。(4)肠梗阻：为中晚期症状，多表现为慢性低位不完全性肠梗阻。(5)全血症状：出现贫血、消瘦、乏力、低热等。三、诊断：结肠癌=肿瘤或息肉家族史+年龄40岁+大便习惯改变、血便，结肠镜可确诊。四、手术方法(1)根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。六、肠结核一、病因、发病机制和病理好发部位：回盲部二、临床表现中青年女性多见，表现为各种消化道症状及全身症状。1.消化道表现(1)腹泻与便秘：①溃疡型肠结核：腹泻为主，不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血。②增生型肠结核：便秘为主。(2)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。2.全身症状及肠外结核表现:多见于溃疡型肠结核。【记忆技巧】①肠结核溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血；②病变肠段常与周围组织紧密粘连，故不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。三、诊断与鉴别诊断③X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄。④结肠镜发现回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，若活检见干酪样坏死性肉芽肿可确诊，若找到抗酸杆菌有助于诊断。四、治疗1.休息与营养支持：治疗的基础。2.抗结核治疗：本病治疗的关键，包括肠外结核的治疗。详见肺结核的治疗。3.对症治疗：针对腹痛、肠梗阻者、腹泻等进行相应处理。4.手术治疗适应证：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大出血保守治疗无效者；④诊断困难需剖腹探查者。七、结、直肠息肉(助理不要求)诊断：结、直肠息肉=息肉病家族史+大便带血目前主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。钡灌肠是重要的检查方法。更多资讯，关注微信公众号oneyikao，或者扫描