处方点评管理与问题处方分析.

处方点评管理与问题处方分析赣榆县人民医院药剂科裴惠2013.9.30近年有关法律法规文件出台《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《处方管理办法》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医法[2008]48号）2009年卫生部38号文件卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用管理办法》根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定《处方管理办法》。《处方管理办法》宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现《处方管理办法（试行）》不分章节28条《处方管理办法》八章六十三条并增加了两个附件：⑴处方标准⑵处方评价表内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师对医师处方干预以患者“安全合理用药”为核心；以《处方管理办法》为审查标准；以“专业、专心”为理念；以理解的态度与患者沟通；以求教态度与医师交流；药师对医师处方干预处方干预的最直接体现—处方审核处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；处方审核工作也是保障患者安全用药重要环节。据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。以上数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLYＷＨＯ统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为１０～２０％，５％因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！以上数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。－ＷＨＯ合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”不合理用药主要表现用药不对症、无适应证用药手术切口预防用药过度，尤其是Ⅰ类切口、且时间过长、用药时间不适宜不适当使用强效、广谱抗生素类药物用量不适当：过大或过小、疗程过长或过短合理用药三要素安全性：基本前提用药权衡利弊风险和效益最小的风险最大效果用药教育使患者了解药品具有两重性治疗有一定风险有效性：用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症经济性：以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益全球医院药学共识——5right正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药医院药学工作目标《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：《医院处方点评管理规范》组织管理：1.在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。2.建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。3.医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。《医院处方点评管理规范》实施：1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。《医院处方点评管理规范》点评结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物处方点评结果第十三条处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十四条不符合《处方管理办法》规定的“处方标准”的处方称为不合格处方。出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；不合格处方5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的；不合格处方11.单张处方超过五种药品的；12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定的；15.其他不符合《处方管理办法》规定的处方。第十五条不合理处方包括用药不适宜处方及超常处用药适宜性不当处方1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8.其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方为超常处方1.无正当理由的大处方的；2.无正当理由开具高价药的；3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会处方点评制度的实施和执行发挥药师的专业水平、提高药师工作门槛、对药师业务水平的提高提出了紧迫要求体现药师职责，提出可行性建议促进药师与医师的协作，药师如何有技巧与医师沟通改善医疗机构的合理用药环境超常预警与干预超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。医政司医疗质量评价管理处关于《处方管理办法》的主要内容释义超常预警与干预建立良性干预机制，提高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）→督导检查执行情况→干预（技术指导）现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要超常预警与干预无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预2005年,医院管理年督导中采用处方点评制，起到一定效果2005年建立《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》2007年实施《处方管理办法》网络成员医院124家，占全国三甲医院的20.9%。已建立5个省市分网:上海、山东、广东、新疆、河北分网抗菌药物临床应用监测网概况超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态建立处方点评公示制度，评价机制。通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，登记。利用信息化手段动态监控门诊处方检查监控系统住院病人生物制品使用监控系统住院病人用药监控系统药品比例监控系统建立对处方的监督、评价机制。定期审查评价医生用药的合理性，加大对医生处方的监督力度。在实施评价时，成立有药学和临床人员参加的专家组，通过一些有关处方金额、药物配伍、剂量、用法用量、诊断与用药是否相符、处方规范性等方面的指标，由专家进行评价，通过举办展览、会议通报的形式予以公布，并且给予适当处罚。2009年11月处方点评公示处方用药分析平均品种数2.23抗菌药物处方百分率14％使用针剂百分率8％执行《处方管理办法》以来使用通用名称数占98.5％处方平均金额为202.71元门诊问题处方分析1.病情诊断书写不规范无诊断2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头孢呋辛酯。3.书写不规范主要是诊