鼓室成形术

鼓室成形术江苏大学附属医院手术室•一、耳的解剖•二、鼓室成形术的适应症•三、手术方式及术中配合注意点耳的解剖声音的传导机制鼓室成形术适应症•慢性化脓性中耳炎——是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。•临床表现：1、耳内长期或间歇流脓;2、鼓膜穿孔及听力下降;3、严重者可引起颅内、外并发症。•慢性化脓性中耳炎分型：1、鼓疡型2、胆脂瘤型•中耳炎——鼓疡型1病变超出粘膜组织，可有听小骨坏死，并有鼓室之骨壁、鼓环或鼓窦骨质破坏，又称坏死型或肉芽型。2多由急性坏死型中耳炎迁延而来。3鼓膜穿孔处可见听骨坏死缺损，鼓室内有肉芽或息肉，妨碍鼓室引流。4外耳道或鼓室内脓不多，常带臭味，重者影响听力，有时可伴有头痛和眩晕。5乳突多为硬化型。•中耳炎——胆脂瘤型•胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，非真性肿瘤。其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。•胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子·，对骨质破坏起到一定作用。炎症可由骨质破坏处向周围扩散，导致一系列颅内、外并发症。手术治疗•中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术——鼓室成形术”转变。•手术的目的保证生存避免面瘫清除病灶功能重建恢复解剖病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。•术前准备1.仪器设备准备：电刀（单双极）、显微系统、耳钻系统（普通磨头和金刚石磨头）。2.器械敷料准备：鼓室成形器械包、五官显微器械包、剖腹单、中单、衣服。3.耗材准备：20#、11#刀片，20ml针筒两个，脑棉，显微镜套，手套，吸引器皮条，明胶海绵若干，电刀，双极等4.药物准备：肾上腺素1mg，地塞米松10mg。•麻醉方式——全麻•体位——平卧位，头偏向健侧•切口入路——取耳后上切口，沿耳后沟做1.5～2.0cm弧形切口。手术步骤及配合•常规消毒铺巾：递消毒钳，耳下方6--8cm的范围消毒，递3块无菌巾铺耳周围，铺4层中单，最后铺大单。（术者消毒同时，器械护士准备台上用物，包括：剪橡胶手套做皮筋扎带、做指甲盖大小脑棉片5片置于小酒杯内并与肾上腺素混匀备用）•手术开始前需清点剪好的脑棉，一般每次剪五块，五块一清点。用完后需清点正确才可继续剪五块使用。使用第二块脑棉时必须提醒术者将前一块脑棉取出方可传递第二块使用。•脑棉的剪法：剪成约0.5*0.5cm大小的正方形，不需要含铅线？不需要含尾线，剪完浸泡在0.1%肾上腺素中备用。•锐性分离皮下组织，暴露鼓膜、鼓室将耳道上、下、后壁的皮肤连骨膜一起剥离，深达鼓环（完全暴露手术野后递三把乳突拉钩撑开切口，暴露视野。）•用普通切削钻磨去外耳道隆起的部分及外耳道底壁，以便看清鼓膜和鼓室的全貌，易于清理病灶，作门形皮瓣向前翻起备用。（递五官科动力系统，装配直头普通切削钻，由大到小号使用，收取并保存湿骨粉）•术者使用钻头时，一助需不停用水冲洗，湿化骨粉和使磨钻降温。器械护士需用两个注射器不停加水，若敷料打湿需及时加盖以保证无菌。•完成乳突“骨骼化”（或谓“轮廓化”)用电钻磨开乳突骨质，磨去所有的乳突气房或板障，仅留一层薄的骨质壁（换金刚石磨头，由大到小号）•清理鼓室和乳窦腔内的病变组织以小剥离子、环切刀去除所有的胆脂瘤上皮，胆固醇肉芽肿等病变组织，并保护好半规管、乙状窦、面神经不受损伤。（显微器械精细化使用，将器械传递至术者右手（左手始终拿吸引器），保证术者视野不离开显微镜视野）•重建听骨链取自体或异体砧骨，磨成双关节“新砧骨”，用以连接锤骨柄和镫骨（若有取下的听小骨需保存完好，精细化打磨时换最小的钻头）•重建鼓膜在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下组织，稍加分离，大片颞肌筋膜则可暴露，按需要取下大小合适的筋膜，清理后在压薄器上压致最薄，植入鼓膜穿孔的残边内侧。（器械护士在压薄器器上压薄筋膜后需干式保存，保证其干脆性）•将外耳道皮瓣复位，盖在筋膜和软骨上，压以明胶海绵。耳道内填以碎小段凡士林纱条•缝合耳后切口，褥式缝合。术中一些重要的注意事项1、脑棉的使用及管理2、显微器械的使用及管理3、术中保存：标本保存（湿式）、筋膜保存（干式）听小骨保存（湿式）、骨粉保存（湿式）4、无菌技术5、器械仪器的熟练使用：显微器械的及时传递、磨钻钻头的迅速更换•术后耳动力系统的清洗：1、钻头：用流动水清洗，将其中的骨粉清洗完全2、电源线：先用湿抹布湿抹，再用干抹布擦干3、连接器：必须使用专用清洗剂清洗，不能使用水洗。先旋紧后旋松用一号瓶冲洗腔隙，同法用二号瓶冲洗。