搜索
POEMS综合征定义•POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。定义1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征：P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病O：(Organomegaly)脏器肿大E：(Endocrinopathy)内分泌病M：(Monoclonalgammopathy)单克隆γ球蛋白病S：(Skinchange)皮肤改变发病机制•目前还不十分明确•一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。•目前多项研究发现POEMS综合征可能与：1）前炎症性细胞因子(pro-inflammatorycytokines)2）血管内皮生长因子(VEGF)3）基质金属蛋白酶(MMP)4）人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV-8)发病机制一、前炎症性细胞因子1、TNF-a水平长期升高可导致：①炎性脱髓鞘神经病变②肝脾肿大③内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症)④皮肤改变(如多毛、杵状指)⑤其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻)发病机制一、前炎症性细胞因子2、IL-1β水平升高①可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；②可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）1、来源：①由肿瘤细胞分泌②由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌③由肿大的淋巴结分泌④由循环和骨中的浆细胞增殖所致发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）2、作用：①导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。②导致皮肤增厚：VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。发病机制三、基质金属蛋白酶(MMP)：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：①降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原Ⅳ；②降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV-8)（尚存在争议）临床表现•男性发病多于女性，男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。临床表现P（多发性周围神经病）：①为本病最常见的症状，见于所有患者(100％)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。②特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。③运动障碍在感觉症状之后出现。④颅神经损害主要表现为视乳头水肿。⑤肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。⑥神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。临床表现O（脏器肿大）：①主要表现为肝（24％～82％）、脾（21％～37％）、淋巴结肿大（42％～65％）。②肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，60％表现为Castleman病。③肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。④偶见心脏增大和心肌病变。临床表现E（内分泌病）：①常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(28％～48％)和甲状腺功能低下(10％～l8％)。②阳痿(67％～78％)、男子乳房发育(68％～70％)、闭经(68％～100％)，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。③糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。临床表现M（单克隆γ球蛋白病及骨损害）：①绝大多数患者可检测到M-蛋白(87％～100％)，少数患者在随访中发现。②M蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近1／3的患者检测不出M蛋白。③绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(54％～82％)。④骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。临床表现S（皮肤改变）：•皮肤损害见于58％～98％的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着(93％～98％)。•皮肤增厚(77％～85％)有时与硬皮病相似。•多毛(78％～81％)偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。•也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。临床表现其它临床表现•患者还可以表现为发热(48％～70％)、胸水(24％～40％)、腹水(11％～68％)、外周水肿(29％～92％)、视乳头水肿(37％～68％)及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。诊断标准诊断标准国内诊断标准：①慢性进行性多发性周围神经病变；②脏器肿大；⑧内分泌障碍；④异常球蛋白血症；⑤皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；⑥水肿、胸腹腔积液；⑦视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。包括①和④在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征，其中具备前5条者为完全型POEMS综合征，而其预后往往较差。第⑥⑦条作为诊断参考。诊断诊断本病应注意：①观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。②在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。③内分泌病变以性腺机能减退最常见。④所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。⑤M-蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。鉴别诊断•多发性骨髓瘤：①首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；②其发病年龄较POEMS综合征晚；③肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；④血沉增快，血钙增高；⑤M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征；⑥X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；⑦并肾脏损害多见，可有淀粉样变；⑧内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。鉴别诊断•慢性格林-巴利综合征：①主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；②一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；③无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。鉴别诊断•结缔组织病：①也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；②血清蛋白电泳不出现M蛋白；③血中可测出自身抗体；④但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。鉴别诊断•Addision’s病：①也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；②也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；③低钠血症、高钾血症、低血糖；④无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。⑤血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。⑥但部分POEMS综合征可合并Addision’s病治疗•以烷化剂为基础的化疗：①有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40％的患者获得临床缓解。②马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道，马法兰＋强的松治疗16～52个月是安全有效的，约对40％的POEMS综合征患者有效。治疗•皮质激素：①没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。②但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15％的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7％的患者疾病得到控制。③国外推荐泼尼松剂量是30～60mg／d，但停药和减量后易复发。治疗•其它治疗：①对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；②血浆置换和免疫球蛋白治疗对POEMS综合征的疗效不确切；③近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。④支持对症治疗治疗•中医治疗：①可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；②中医学者认为本症其本为虚(气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实；③多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。预后•平均存活时间33个月（2.75年），5年存活率约60％。个别患者存活156个月（13年）。•有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为31个月（2.58年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为79个月（6.58年）。•死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。谢谢！