DRGs与公立医院改革

HINESEHOSPITALSC·20·ChineseHospitals,Jan.2010,Vol.14,No.1论述DISCUSSIONDRGs与公立医院改革【关键词】新医改疾病诊断相关组公立医院改革【摘要】在新医改方案出台，推进公立医院改革试点的新形势下，分析了疾病诊断相关组（DRGs）在我国实施的必要性，阐述了实施过程中需要注意的病案首页中，出院诊断部分应采用ICD-10编码，首页信息必须详细准确；组织专家编写常见病、多发病临床路径，并试点使用后逐步推广；制定出各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院；注意对危重患者的补偿，避免出现推诿危重患者的现象；推进患者“一卡通”服务，完善患者就诊的信息化管理，避免出现增加门诊服务费用的现象；继续鼓励医疗技术的创新等六方面的问题。DRGsandpublichospitalreform/ZHAOHongmei,ZHANGHaicheng//ChineseHospitals.-2009,14(1):20-21【Keywords】newhealthcaresystemreform,DRGs,publichospitalreform【Abstract】Withtheenvironmentofpromotingpublichospitalreformaccordingtonewhealthcaresystemreformguideline,thenecessityofimplementingDRGsinChinaisanalyzed.Aseriesofpreparationsareconsideredtobedone.Firstly,thefirstpageofmedicalrecordshouldbedetailandcorrect.ThediagnosisshouldbecodedbyICD-10.Secondly,regularclinicalpathwayofcommondiseaseshouldbedesigned.Thirdly,thestandardsofdischargedwithallkindsofdiseaseshouldbedevelopedtoavoidpre-dischargedforreducingmedicalcost.Fourthly,thecompensationworkofcrisispatientshouldbehighlightedtopreventbuck-passingcrisispatient.Fifthly,IDcardserviceshouldbepromotedtostrengthenpatientinformationmanagementandavoidoutpatientcostincreasing.Sixthly,medicaltechnologyinnovationshouldbesustainableencourAuthor’saddress：DepartmentofMedicalAffair,AffiliatedPeople’sHospital,PekingUniversity,No.11,XizhimenNanStreet,XichengDistrict,Beijing,100044,PRC■赵红梅①张海澄①①北京大学人民医院医务处，100044北京市西城区西直门南大街11号新医改方案提出要逐步提高政府卫生投入占卫生费用的比重，加快建立医疗保障体系，并“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则”。百姓期待能够通过新医改方案解决“看病难，看病贵”；医疗机构和医务人员希望能够通过新医改方案得到良好的医疗环境，与患者建立良好的医患关系。目前群众“看病难”主要是看大医院专家门诊难、住大医院难，“看病贵”主要体现在“药费贵、大型检查贵”。在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中指出，推进五项重点改革，旨在解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题，将全体城乡居民纳入基本医疗保险制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担，落实医疗卫生事业的公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务，实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。疾病诊断相关组(DRGs)可能是将广覆盖的基本医疗保险制度和公益、安全、价廉的医疗卫生服务连接在一起的桥梁。1从医改看我国实施DRGs的必要性“推进公立医院改革试点”，是新医改方案的五项重点工作之一，在这种形势下积极探索实施DRGs制度的必要性和主要依据主要体现在以下几个方面：1.1DRGs的基本原理为国家即将投入的大量财政和全民基本医疗保险资金提供了合理使用的有力依据医疗管理部门和医疗保障部门通过组织临床专家和病案统计人员搜集大量病例资料，制定适合我国国情的DRGs分组，并制定出相应的付费金额。同时，按照我国居民的死因顺位及发病率、患病率、两周就诊率、住院率等反映居民健康状况和为卫生服务利用的统计指标对国家卫生投入进行宏观调控。1.2DRGs有利于建立有效的医疗监管体系在目前实行的按照诊疗项目收费的医疗制度下，尽管有卫生部《医院管理年评价指南》、中国医院协会《北京地区十六家三级甲等医院调查表》、北京市卫生局各项医疗指控细则，但是“开大处方”、“开单提成”现象仍屡见不鲜。DRGs是一种基于疾病诊断和患者病情严重程度的疾病分类方法，所以它是一种能够较好地保持病例组合临床同质和资源同质的工具，从而为医院自身的纵向比较和医院之间的横向比较提供了可靠的数据基础。这也为医疗机构竞争卫生预付费用和患者选择医院提供了强有力的参考数据。1.3DRGs有利于坚持医疗保障体系的广覆盖、保基本、可持续的原则我国人口众多、人均医疗资源匮HINESEHOSPITALSC中国医院.2010年1月第14卷第1期·21·DISCUSSION论述乏、医疗资源的分布不均是导致“看病难，看病贵”的重要原因。在医疗管理部门和医疗保障部门组织专家充分分析我国疾病谱后建立的DRGs医疗预付费制度，将最大限度的包含常见病、多发病、慢性病和直接威胁我国居民健康的疾病，这样就保证了医疗保障资金的使用能够达到广覆盖、保基本的原则。人民群众能够最大限度地受益，保证了医疗保障体系的可持续发展。1.4DRGs为临床路径的推广起到了促进作用，从而为细化医疗服务和医疗考核指标提供了保障实行临床路径是DGRs良好运行的内在要求，实行DRGs预付费制度后，医生、医院要想获得良好的收益，必须细化服务、制定良好的治疗规范和诊疗流程，以最少的医疗花费获得最好的诊疗结果。这样，医生、医院不但能够自己管理好自己，也能为卫生监管部门提供良好的监管指标。2我国实施DRGs应注意的问题2.1病案首页中，出院诊断部分应采用ICD-10编码，首页信息必须详细准确，便于制定符合我国国情的DRGs组病案首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息。病案首页的质量会直接影响DRGs分组的质量和使用后的效果。2.2组织专家编写常见病、多发病临床路径，并试点使用后逐步推广我国医院数量多，医院的诊疗水平差别很大，通过推广使用临床路径，可以保障诊疗工作同质性，从而进一步发挥DRGs在提高医疗效率和提高治疗质量的作用。2009年，卫生部组织全国专家分组编写100余种疾病的临床路径，第一批推出的8个已在全国范围内广泛征求意见，年内将正式推出。北京地区某家三级甲等医院已在2009年初召开了DRGs项目实施动员大会，并成立了项目实施领导小组和工作小组，先后有11个科室参加了临床路径的编写工作，为组织实施DRGs奠定了基础。2.3制定出各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院使用DRGs后，医疗机构可能会为了追逐利益而鼓励患者出院，存在一定的医疗不安全因素。在制定DRGs分组时，制定出相应的出院标准，在一定程度上保障了医疗安全。2.4注意对危重患者的补偿，避免出现推诿危重患者的现象在实行DRGs预付费制度后，要求我们在进行DGRs分组时在综合分析主要诊断、次要诊断、手术、并发症等疾病相关因素的同时要考虑患者的生命体征及生命体征的渐进性变化，对于危重患者可以考虑纳入APACHEⅡ评分，使DGRs分组更加细化，更加有利于实现医疗保障制度的广覆盖和医疗服务利用的可及性。2.5推进患者“一卡通”服务，完善患者就诊的信息化管理，避免出现增加门诊服务费用的现象DRGs预付制度主要是针对住院患者的费用管理，在实施过程中要注意门诊与住院的衔接问题，避免医疗机构为了追逐更大的经济利益，让患者在住院前完善一部分检查，从而将节省的住院费用作为盈利部分。患者就诊信息“一卡通”是解决这一问题的一个途径。患者在第一次就诊时，建立“一卡通”，之后患者的就诊信息均存储在卡上，这样不但可以避免患者在不同医院就诊出现重复检查，而且可以为卫生监管部门提供可查询的依据。2.6继续鼓励医疗技术的创新同一种疾病，有不同的诊疗方案，在实施DRGs预付费制度后，医疗机构可能会追求最廉价的诊疗方案，但是随着医疗技术的发展和不断创新，事实证明过去一些老的诊疗方法给患者造成的身体损伤可能比新的诊疗技术大很多。这就要求在制定DRGs分组时，要考虑到医生诊疗水平及诊疗技术的价值，便于不同医院采取不同的诊疗方式，得到不同的补偿。“看病难，看病贵”是社会公共问题，需要公共政策来解决。新医改方案强调了公立医院要“管办分开”，强调了医疗机构在医疗活动中提高卫生服务利用的主动性。新医改方案为医疗机构勾画了一个健康和谐的医疗环境，在实施过程中要充分调动医务人员的积极性，这样才能最大限度的满足群众的医疗服务需要，逐步达到新医改的总体目标。DRGs不但是一种卫生监管部门管理医疗机构的好抓手，而且是医疗机构、医务人员自我管理的好工具，可能会为新医改方案的成功起到促进作用。[收稿日期2009-06-25](责任编辑张晓辉)通信作者张海澄：北京大学人民医院医务处副处长，主任医师。E-mail：[e-mail]参考文献[1]夏挺松,赵志广,王光明,等.“看病难、看病贵”问题医务人员专题组访谈结果分析[J].中国医院管理,2008,(10):50-53.[2]人民出版社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发〔2009〕6号)[M].北京:人民出版社,2009.[3]武广华.DRGs的发展及我国的相关研究[J].中国医院管理,2007,27(7):10-12.[4]简伟研,胡牧,崔涛,等.运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效评价初探[J].中华医院管理杂志,2006,22(11):736-739.[5]陈健尔,张秀娟.医务人员对公立医院体制改革认知调查[J].中国农村卫生事业管理,2009,29(1):28-30.