鼓室成形术-韩东一

鼓室成形术解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科韩东一内容1、概述2、鼓室成形术的生理原理3、鼓室成形术的手术分型4、决定手术适应症时需考虑的问题5、术前检查6、手术方法7、鼓室成形术的有关问题及最近进展鼓室成形术历史1640–Banzer第一次尝试修补鼓膜用猪膀胱作为修补材料1853–Toynbee鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜报告听力明显改善1863–Yearsley用棉球封闭穿孔1877–Blake纸片1876–Roosa化学烧灼法促其鼓膜愈合History1950s–WullsteinandZollner去除鼓膜上皮的鼓膜修补术1956-Wullstein介绍五型鼓室成形术1957–Shea首次以静脉内置法修补鼓膜1961–Storrs颞筋膜修补鼓膜1961and1967–House,GlasscockandSheehy外植法修补鼓膜1963–SalenandJansen首次报告用软骨修补鼓膜概述•慢性中耳炎患者的提高听力的尝试始于1640年，以后停止很长一段时间其主要原因是：(1)不能控制术后感染(2)对听觉生理了解不够•本世纪30年代末，此手术有了飞速发展归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展(2)各种抗生素应用(3)手术显微镜的问世概述•1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术•已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要治疗手段。•我国开展鼓室成形术始于1954年概述进展•移植材料:(1)鼓膜修补材料外胚叶中胚叶(自体或同种异体)(2)听骨链重建材料非生物性材料生物性材料(自体或同种异体听骨，软骨)•手术方法:(1)越来越精细(2)重建后的传音结构更符合生理要求•手术适应症:扩大概述问题•疗效:(1)实际疗效与理论疗效(2)近期疗效与远期疗效•适应症:受限(1)咽鼓管不通(2)两窗封闭概述努力方向提高疗效:(1)重建后的中耳传音结构达到生理要求*鼓膜的位置*移植听骨的稳定性*鼓室大小(2)操作要精细*避免过分触动听骨*降低手术噪声扩大手术适应症鼓室成形术的生理原理鼓膜修补鼓膜的作用:鼓膜与镫骨底板面积之比21:1鼓室的增压作用(扩音约27dB)手术中注意:*鼓膜大小*鼓膜厚薄*鼓膜僵硬度*鼓膜形状*听骨尽可能接触鼓膜的中央理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后(2)此部位的振幅与声音的位相一致鼓室成形术的生理原理听骨链重建听骨链的作用:(1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗(2)有一定的扩音作用(约2.6dB)手术中注意:(1)保证听骨链的连续性(2)听骨链要保持一定的形状和大小，以保证鼓室腔的大小和防止粘连鼓室成形术的生理原理圆窗的功能正常条件下:骨性耳蜗的减压门户病理条件下:声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔)声波经两窗同时传入内耳声波在内耳产生抵消作用毛细胞刺激减小听力下降鼓室成形术的生理原理圆窗的功能手术中注意:*行WullsteinIV型，移植鼓膜要厚*减少对两窗的骚扰(I~III型)*前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响，部分堵塞还可增加两窗的面积差对部分堵塞不需处理鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节通过咽鼓管开放机制主动开放咽下动作时(功能性障碍）被动开放靠来自鼻咽部或中耳腔的压力(器质性障碍）通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换*双向的气体交换中耳乳突腔周围粘膜*其机制依赖于各气体成分的分压差鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路)致中耳腔正压或负压经一定时间后可恢复至大气压水平鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气要依赖咽鼓管的机制中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压鼓室成形术的基本原理鼓室听骨链机理：4组结构•振动的鼓膜•听骨链作用•圆窗反射•良好的咽鼓管功能鼓室成形术的手术分型•分型的原则：建立传音结构的方式•分型的种类：Wullstein的五型分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法301医院分类法鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法I型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后达到恢复正常的听力*方法：(1)单纯鼓膜修补(2)探查+鼓膜修补(探查证明无病变）II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变很轻*方法：(1)清除病变+鼓膜修补(上鼓室及乳突腔开放）(2)清除病变+听骨链重建+鼓膜修补(要求三块听骨完整)(3)自然II型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法III型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好*方法：(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连(2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端触于修复的鼓膜面(3)自然III型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法IV型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变*方法：(1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，前庭窗露于外耳道(2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔内，圆窗裸露于外耳道(3)自然III型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法V型：*前庭窗固定，可以有其它病变*方法：分期手术I期：清除病变+鼓膜修补II期：I期术后3~6个月，听骨链好可行镫骨手术，否则行半规管开窗术鼓室成形术的手术分型美国耳鼻咽喉科学会分类法鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓膜成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳(2)不行乳突手术(3)听骨链重建(4)伴或不伴鼓膜修补鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治+听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补鼓室成形术的手术分型301医院分类法I型：单纯鼓膜修补II型：鼓膜修补+听骨链重建(自体砧骨或同种异体听骨连接锤骨与镫骨)III型：鼓膜修补+听骨链重建(以移植听骨连接镫骨头或底板与鼓膜TypeITypeIITypeIIITypeIII鼓室成形术的手术分型决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题要求干耳(6~10个月）问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生)流脓耳可行I期完成手术依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变+听力重建)2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入鼓室，增加以后手术的难度流脓耳可分期手术I期:清除病变II期:听力重建决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题301医院的看法：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建术I~IV型不分期，V型分期手术决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理：*鼓膜穿孔—(1)鼓室扩音作用(2)声音抵达两窗的位相差(3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消声波在鼓膜外侧面所起的作用*影响因素—(1)穿孔大小穿孔小影响2kHz以下穿孔大影响高频为主(2)穿孔部位面对两窗的影响大*听力下降—30~40dB*贴补试验—A-Bgap缩小至15dB以内(听骨链和两窗正常)决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(2)听骨链病变：听骨链周围粘膜肿胀或肉芽(1)A-Bgap35~45dB少数45dB(2)高频听力下降低频听力(3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内听骨链中断(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失(2)鼓膜穿孔：听力下降40dB左右(3)鼓膜完整：听力下降50~60dB(4)听力曲线：平坦型(5)贴补试验：听力下降，但有不改变者决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(2)听骨链病变：听骨链粘连(1)限于听骨链之间对听力无明显影响(2)听骨链与周围粘连轻度固定—低频下降高频下降完全固定—平坦型曲线(3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(3)两窗病变的病理：*可累及一个窗或两窗同时受累*前庭窗受累的机会多于圆窗*常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶所致决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(3)两窗病变的病理生理：*前庭窗固定：轻度——低频传导下降固定——全频听力下降，气导损失60dB*圆窗固定：对听力影响小于前庭窗*两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB)(2)一般影响1kHz和2kHz*听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不提高，可行V型手术中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB听骨链劲度增加中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB听骨链劲度和质量增加中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(KHz)dB15%40%75%鼓膜穿孔大小与听力损失的程度中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜穿孔伴听骨链中断鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用：7.3dB相位抵消作用：5.0dB38.8dB中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜和听骨链完全缺损鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用；7.3dB相位抵消作用：16.2dB50.0dB中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜完整+听骨链中断失去中耳变压作用：38dB鼓膜阻断声波传入：15~20dB54dB中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭中耳病变与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB外耳道堵塞决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(4)松弛部穿孔：对传音和扩音功能无明显影响，对听力的影响主要取决于听骨链的病变。应注意以下几点：*鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致*有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使A-Bgap保持在15dB以内*有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平决定手术适应症时需考虑的问题3、胆脂瘤的问题过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成形术现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做I型术若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重建鼓室腔；二期行鼓室成形术胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，可一期完成，也可分期进行决定手术适应症时需考虑的问题4、鼓室粘膜不可逆的病变：鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：这些病变的部位比它的范围更重要咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除*术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞圆窗病变：清除病变后易形成纤维化前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%)病变局限于鼓岬：手术效果好病变范围越广，术后粘连的机会越大鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤决定手术适应症时需考虑的问题5、咽鼓管功能：咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易致暂时性咽鼓管功能障碍若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善后再施行手术咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭锁，如膜性封闭；鼓口息肉等咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差决定手术适应症时需考虑的问题6、年龄：老年病人：*移植物的血运差，成活率较低*常伴有神经性聋，听力恢复有限度*有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定儿童