唐课件营养支持1-7.

营养支持（NutritionSupport）唐华重庆医科大学附属第一院普外科二十世纪临床医学的重要成就营养支持（外科营养）抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养支持是在解剖学、生理学、微生物学以及其他相关学科取得进展的基础上才获得成功的，是近代外科发展中的划时代进步。ASPENESPENCSPEN概念营养支持是通过胃肠道途径或肠外途径为机体提供充足的热量和各种营养物质。营养是人体生存的必需条件，是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。是机体进行新陈代谢的物质基础，任何营养不良和代谢紊乱都会影响疾病的恢复、伤口愈合，甚至会造成病人死亡。NutritionalSupportmaysupplementnormalfeeding,orcompletelyreplacenormalfeedingintothegastrointestinaltract能量代谢（EnergyMetabolism)基础能量消耗（basedenergyexpenditure,BEE)：60~70%每日总能量消耗机体能量需要量：25~30kcal/(kg.d)三大物质生理能量碳水化和物4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。双能量来源供能创伤后高潮期代谢特点：高代谢高血糖蛋白质分解加速脂肪分解增强创伤后代谢特点(MetabolismafterTrauma)应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环呼吸代谢TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2营养不良(Malnutrition)的概念因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI18.5者,Alb30g/L者。营养不良分类(TypesofMalnutrition)Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量营养素缺乏Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常营养不良分类(TypesofMalnutrition)Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿营养不良分类(TypesofMalnutrition)蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿营养不良分类(TypesofMalnutrition)营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长呼吸功能营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)正常营养不良营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)心脏功能正常营养不良胃肠道功能营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)正常营养不良免疫功能受损1.在营养不良早期免疫反应出现变化2.免疫反应变化病人预后差3.营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高4.免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)临床营养支持的必要性40~50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%~100%营养不良在临床各科普遍发生30～50炎性肠病UK17～44普外科UK18矫形外科UK31全科普外科USA32～45内科USA48内科USA50普外科USA65普外科USA发生率(%)病人组国家国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养状况的评估1．体重实际体重/理想体重(%)80%～90%:轻度营养不良;70%～79%:中度营养不良;0%～69%:重度营养不良体重改变和时间变化6个月体重降低10％，或3个月体重降低5％，提示营养不良2.体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高(m)]2正常值:19~25(19~34岁);21~27(35岁)17.0~18.5:轻度营养不良16~17:中度营养不良16:重度营养不良27.5:肥胖。3．肱三头肌皮折厚度(Tricepsskinfold，TSF)低于标准的10%提示营养不良。(体脂贮存)正常值国外：男＞12.5mm女＞16.5mm国内：男＞10mm女＞13mm4．瘦组织群状况(蛋白质库存)上臂肌肉周径(AMC)低于标准的10%提示营养不良。正常值国外AMC男＞25.5cm女＞23cm国内AMC男＞20.2cm女＞18.6cm为正常若实测AMC＜80%正常值为营养不良AMC＜60%为严重营养不良5．内脏蛋白测定不同血清蛋白质半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白和视黄醛结合蛋白的半寿期分别为18天、8天、2天、15-20小时和1-2小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视，其具有半寿期短、特异性高的特点，与病人营养状态及预后明显相关，可作为判断病人营养状态的可靠指标。内脏蛋白正常值及营养不良指标营养不良项目正常值轻中重白蛋白（g/L）3528~3421~2721转铁蛋白（g/L）2.5~2.01.8~2.01.6~1.81.6前白蛋白（g/L）0.18~0.450.14~0.160.10~0.140.106．免疫功能（1）全淋巴细胞计数（totallymphocytecount，TLC）（2）皮肤迟发超敏反应试验(skindelayeedhypersensitivity，SDH)7．血浆氨基酸谱测定EAA/NEAA＜1.8中度以上营养不良。8.三甲基组氨酸测定反映蛋白质的分解量9.氮平衡氮平衡=摄入氮-排出氮（正氮平衡、负氮平衡、氮平衡）10.营养风险筛查NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）ESPEN营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。评分≧3分作为营养风险标准临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复营养支持的方法肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）选择肠外与肠内营养的依据是：（1）病人的肠道是否允许经胃肠道进食；（2）胃肠道的供给能否满足病人的需要；（3）病人的胃肠功能是否紊乱；（4）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。选择营养支持方法原则：（1）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；（2）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养；（3）肠内营养不足时可用肠外营养加强；（4）营养需要量增大或需短期内改善营养时，可用肠外营养；（5）营养支持时间较长时，应用肠内营养。1967年Dudrick首先报道。即经静脉供应人体所需的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)：所有营养素完全经胃肠外获得的营养支持方式。肠外营养（parenteralnutrition,PN)肠外营养适应证一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充场外营养胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：浅表静脉中心静脉：颈内静脉锁骨下静脉PICC肠外营养途径PN不超过2周者，周围静脉输注长期PN，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养制剂１.葡萄糖葡萄糖是肠外营养的主要能源物质一般供给量:３～３.5g/(kg.d)，占总热卡50%应激供给量:2～３.0g/(kg.d)2.脂肪乳剂ＰＮ的另一种重要能源，大豆油、橄榄油、鱼油脂肪乳剂等一般供给量:1.0～2.0g/(kg.d)，占总热卡30~50%应激供给量:适当增加3.复方氨基酸①组成：合理模式（人乳或鸡蛋白）配制的结晶、左旋氨基酸溶液。有2.5%、5%、8%、12%等不同浓度。②分类：平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8～12种特殊氨基酸溶液肝氨（含BCAA较多，芳香氨基酸较少）肾氨（含８种必需氨基酸，少数非必需氨基酸）严重创伤或危重病人的制剂含更多的BACC，谷氨酰胺二肽等。③供给量：一般情况1.0～1.5g/(kg.d)应激状态2.0～2.5g/(kg.d)4.电解质钾、钠、氯、钙、镁及磷。5．维生素水溶性脂溶性6.微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘热氮比------(125~150kcal):1g全营养混合液(Totalnutrientsadmixture,TNA)将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入3升袋中于24小时内输入。全营养混合液最合理，需用胰岛素对抗。优点：输入、利用均匀、渗透压降低、副反应低、减少感染。全合一——肠外营养的发展趋势“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人全合一的优点操作方便污染机会↓代谢性并发症↓营养素达到最佳利用护理工作量↓全合一——全胃肠外营养的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1更安全：对肝功能影响1及污染危险性明显减少2更方便：护理环节减少1更经济：减少对护理、医疗资源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989配制TNA液卡文®KabivenTMPI即开、即混、即用卡文预灌注标准全合一营养液，满足多数病人的需要即开、即混、即用：无需配制，数秒即可混合通过周围静脉输注，方便临床应用彻底杜绝污染和剂量误差室温下可储存24个月，储藏体积小卡文—配方科学的工业化三腔袋，优选的全合一应用方案肠外营养的并发症1.技术性并发症气胸、血管神经损伤、空气栓塞2.代谢性并发症血清电解质紊乱、低血糖及高血糖、代谢性骨病3.肝功能损害及胆汁淤积肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变、胆石形成4.肠屏障功能减退、导管败血症、脓毒血症肠内营养（enteralnutrition,EN)优点：1.符合生理。2.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3.营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。4.肠内营养无严重并发症。5.价廉。胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。肠内营养制剂要素型制剂（ElementalDiet)非要素型制剂(Non-elementalDiet)关键在于氮源的型式组件型制剂（ModuleDiet)疾病专用型制剂（DiseaseSpecificDiet)品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素价格/热量较低