搜索
英国民用航空局事故分析组AAG对最大起飞重量5700公斤以上的喷气和涡桨飞机在1980-1996（含）年间全球发生的621起重大事故进行了分析研究，从中识别出最主要的全球航空运行风险事件。在这621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比较充分。他们重点分析了这589起飞行事故。得出的结论是447起（76%）主要的直接因素涉及机组，有517起（88%）事故，机组被视为直接因素之一。对事故进行“单一直接因素分析”（在AAG开展的研究中，将每一事故列出众多个直接因素，但其中仅有一个被认为是主要的直接因素）表明：1、缺乏空中位置意识，123起（占20.9%）；2、行为疏忽/不适当行为，116起（19.7%）；3、飞行操纵，76起（12.9%）；4、按键正确性，46起（7.8%）；5、不良技术判断/飞行技能，22起（3.7%）；6、故意不遵守程序，14起（2.7%）；7、设计缺陷，13起（2.2%）；8、风切变/失控/紊流/阵风，12起（2.0%）；9、维护或修理疏忽/失误/不充分，10起（1.7%）；10、系统失效-影响可控性，10起（1.7%）。前六个主要直接因素均源自“机组”，占到了589起重大事故的67%。此期间，亚洲地区共发生飞行事故117起，排在前三位的是“缺乏空中位置意识”（31.6%）；“行为疏忽/不适当行为”（16.2%）；飞行操纵（9.4%）。“缺乏空中位置意识”通常涉及到缺乏对近地的估计，常见的是航空器未安装近地警告系统GPWS和/或精密进近辅助装置不可使用，直接结果就是常说的“可控飞行撞地CFIT”事故。“行为疏忽/不适当行为”主要指机组不用目视参考或目视失去时，继续下降到决断高DH/高度DA或最低下降高MDH/高度MDA以下。对事故涉及到的所有直接因素进行全面分析全面分析这589起重大事故（每起重大事故的平均直接因素数为3.3，为一个事故定出的最大直接因素数为11，因每起事故通常包含一个以上的因素），得出的结果是：1、缺乏空中位置意识，244起（占41.4%）；2、行为疏忽/不适当行为，216起（36.7%）；3、飞行操纵，177起（30.1%）；4、不良技术判断/飞行技能，134起（22.8%）；5、进近速度不当和/或高度过低，113起（19.2%）；6、机组资源管理失效CRM，101起（17.1%）；7、按键正确性，97起（16.5%）；8、故意不遵守程序，72起（12.2%）；9、设计缺陷，67起（11.4%）；10、失事后起火，63起（10.7%）。以上可以看出，前八项都与“机组”有关。在亚洲地区，排在前三位的仍然是“缺乏空中位置意识”（47.0%）；“行为疏忽/不适当行为”（30.8%）；飞行操纵（23.1%）。而进近速度不当和/或高度过低、机组资源管理失效CRM同排在第四位，都占到了17.7%。冷眼回看我国民航的飞行安全1990-2001年，中国民航发生飞行事故35起，排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、冲出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的诱发原因是CRM不良（31起，占88.6%）、机组配合不作为（21起，占60%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、处境意识差（21起，占60%）以及无交叉检查或不良的交叉检查（19起，占54.3%）。1990-2001年，中国民航发生飞行事故征候361起，发生次数和所占比例排在前三位的是：机组操纵不当（173起，47.9%）。机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高，偏差修正能力较弱。近年来随着机载设备数字化、智能化、自动化程度不断提高，有的航空公司在年度复训中，处理不好“手控飞行”与“自动飞行”的辩证关系，将两者对立起来，过分强调全程“自动飞行”，忽视对基本驾驶术的训练，飞行员自身对基本驾驶术的重视程度也日渐降低，如航班飞行：起飞上升到1000英尺就无一例外地接通自动驾驶仪、直到下降进近至1000英尺之后才脱开自动驾驶仪改为手控飞行，这种飞行方式虽然极大地解放了飞行员剩余精力，但另一个方面却导致了我国民航飞行员基本驾驶术整体有所退化的趋势；另外我国民航运输航空公司飞行员绝大部分来自民航飞行学院，毕业学员飞行经历只有250-280小时，直接进入航空公司担任大、重型机副驾驶，过渡机型很少，手控飞行机会不多（特别是侧杆操纵的重型飞机，副驾驶一般不允许在航班上操纵飞机），这也是基本驾驶术得不到巩固和提高的重要原因。违反规章程序飞行（72起，19.9%）。主要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大，甚至盲目蛮干。飞错高度（59起，16.3%）。发生飞错高度的问题，大致有以下四种类型：一是通过过渡高度/过渡高度层时，忘调或错调高度表调定值。特别是在标高为500米左右的机场使用“场压”进行起、降时，一旦既成事实，后果是相当严重的。如成都“双流”等机场。二是高度换算错（“米”与“英尺”之间）。据统计，飞行高度飞错，除了听错指令外，30%左右是由于“米”与“英尺”之间进行换算时出了差错。特别是6900米/22600英尺至8400米/27600英尺之间共六个高度层，因为这六个英尺高度只有处于“千位”的一个数字不同，而其余四个数字完全一样，因此，换算过程中，很容易把相邻的高度层搞混淆。三是机组错听、误听高度指令，又未能得到机组内部或管制员及时有效的纠正。四是操纵程序或动作不恰当。从飞行事故征候发生的原因来看，与CRM有关的征候次数为317起，所占百分比为87.8%。其中，与交流有关的征候次数为201起，占55.7%；与交叉检查有关的征候次数为185起，占51.2%；与机组配合有关的征候次数为161起，占44.6%。这一现象说明，不良的CRM技能是影响我国民航飞行安全的主要因素。从上述分析发现，机组是导致飞行安全问题的最主要原因。对于“缺乏空中位置意识”导致的飞行安全隐患，可以通过改进飞机的硬件设备（诸如加装“近地警告”GPWS系统）来增厚安全冗余度。但其他机组因素如“行为疏忽/不适当行为”、“飞行操纵”、“不良技术判断/飞行技能”、“进近速度不当和/或高度过低”、“机组资源管理失效CRM”等，则只有通过训练来解决机组在这方面存在的缺陷和不足。我国与国际民航之间的差距对中国民航1950-1999年运输飞行安全统计表明，五十年来，中国民航的安全水平不断提高，事故率总体呈下降趋势，特别是近二十年来，有较大幅度的降低，但与航空发达国家相比有较大的差距。中国民航运输飞行重大事故率为：1950-1999年平均为3.313次/百万飞行小时，6.080次/百万架次；1980-1999年平均为2.084次/百万飞行小时，3.597次/百万架次；1990-1999年平均为1.482次/百万飞行小时，2.437次/百万架次。中国民航运输飞行五十年平均重大事故率是世界平均水平（2.264/百万架次）的2.7倍；中国民航运输飞行近二十年平均重大事故率是世界平均水平（1.65/百万架次）的2.2倍，是航空发达国家（约0.74/百万架次）的4.9倍；中国民航运输飞行近十年平均重大事故率是世界平均水平（1.45/百万架次）的1.7倍，是航空发达国家（约0.557/百万架次）的4.4倍。为了大幅度地提高航空运输安全水平，中国民航提出了降低重大事故率的安全工作目标，到2005年之前，力争运输飞行重大事故率比1990-1999年降低50%，达到每百万飞行小时重大事故率低于0.74；在2006-2010年期间，力争运输飞行重大事故率比1990-1999年降低80%，达到每百万飞行小时重大事故率低于0.3，使我国民航的运输飞行重大事故率降低到目前世界航空发达国家同等水平。要实现这个目标，就必须努力降低机组原因导致飞行安全问题的发生率，而加强飞行训练则是解决这个“短木板”的金钥匙。在2003年度中国民航总局安全工作会上，杨元元局长提出了航空安全工作狠抓“五严”的总体思想，将培训提到了重要的战略高度来对待。他不止一次指出：“总局、整个行业多年来违章违纪的问题解决不了，是个老问题。靠什么解决呢？靠三个办法：教育、管理和加重处罚。”保证飞行安全，人的因素起着决定性作用。我国民航飞行安全水平与航空发达国家的差距，主要导因是在管理水平和人员整体素质上的差距，归根结底是因为人员整体素质上的差距。由于我国民航的飞机、基础设施和设备大都引进西方航空发达国家的高端产品，遵循的也是西方的运行程序和标准，但操作者却具有深厚的中国传统文化背景，这两者之间存在明显的排斥性，“人—机—环”结合并非紧密。航空安全是靠众多的规章、标准化的程序、规范化的操作来实现的，而人的潜意识中都存在“趋于简化”、“趋于省事”、“趋于打折扣”的倾向。因此，只有通过严格地教育培训，着力提高人员综合素质，努力降低人为因素导致的飞行安全问题。这是加强安全基础建设的本质性工作，与法制建设一样是安全管理的治本之策。飞行训练成本比较大，短期内可能看不出什么经济效益，往往是“前人栽树后人乘凉”，自己任内播的种，要等到下任才可能看到结果。有些管理者没有认识到飞行训练内涵的经济效益，把训练大纲压缩到最低限度。长此以往，保证飞行安全将是一句空话，经济效益从何谈起？经济效益是航空公司追求的目标，要达到这个目标，飞行安全尤为重要。随着现代科学技术的进步，驾驶舱自动化程度越来越高，航空器的可靠性和安全性有很大提高，由机械原因诱发的飞行事故已呈逐年下降，而人为因素所诱发的飞行事故率却仍然是居高不下。所以我们没有任何理由不重视对人的培养和训练，更应该加强飞行机组的训练。保证飞行安全的第一要素是人，特别是飞行机组成员。加强飞行机组的培训，提高飞行机组的专业技能和综合素质，是保证飞行安全的重要基础。可以说，一个航空公司要获取可持续性发展的条件和资质，就必须加大飞行训练在资金、人力、物力上的投入。实践证明，训练是保证飞行安全的重要基础。