复苏后综合征的处理

复苏后综合征复苏后综合征(PRS)一、概念是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。复苏后综合征(PRS)二、发病机制1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤→血管内皮严重损伤→微血栓形成→MODS2、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。3、细胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物→细胞凋亡→全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常→MODS。复苏后综合征(PRS)三、复苏后综合征的诊断标准机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。Fry标准，Knaus标准，Marshall标准Knaus的MODS诊断标准器官系统标准（存在下列每一类一项以上）心血管HR≤54bpm,MAP≤6.53kPa,VTorVF,PH≤7.24,PaCO2≤6.53呼吸R≥49bpm或≤5bpm；PaCO2≥6.67kPa；AaDO2≥46.5kPa；呼吸机支持＞3天肾尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h；BUN≥71.39mmol/L；Cr≥309umol/L血液WBC≤1×109/L；PT≤20×109/L，血细胞比容≤0.2神经Glasgow昏迷记分≤6肝PT＞对照4秒；胆红素＞102umol/L四、复苏后综合征的治疗强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定（一）积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗心血管系统疾病非心血管系统疾病麻醉意外迷走反射（二）加强对重要器官系统的监测和处理1、循环系统血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量ECG：与原来的ECG对比心电监测胸部X线血清电解质：包括钙离子和镁离子及血清心肌酶水平循环系统有创血压测定：更准确肺动脉漂浮导管：有急议评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。重新检查现在和以往的治疗药物。循环系统血流动力学不稳定：多发生在复苏后4～7ｈ内---维持血压稳定心功能不全：大多于72ｈ内能够完全恢复。---维持心功能：改善前后负荷增加心肌收缩力---多巴酚丁胺5～10ug/kg·minIABP、人工心脏泵循环系统心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死---抗心律失常电除颤利多卡因胺碘酮2.呼吸系统监测床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（SpO2）呼吸末CO2气道压力呼吸系统气道管理和保持气道畅通□自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部X片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。□气道湿化、清除痰液（吸痰、雾化、纤支镜等）呼吸系统□纠正低氧血症和CO2潴留：A、机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸(减少间断控制通气的频率)。如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意。呼吸系统B、呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5～10mmHg。临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。C、注意避免使用常规的高通气治疗方法3.肾脏系统留置导尿管以计算每小时尿量和精确计算出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。肾脏系统速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺[1~3μg/(kg﹒min)]并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。肾脏系统慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。连续血液净化治疗（CBP）：进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗。4.中枢神经系统监测：Glasgow昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑CT、MRI中枢神经系统使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。血液循环停止10秒钟可因大脑严重缺氧，而出现神志不清，2~4min后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4~5min后ATP耗竭，10~15min脑组织乳酸含量持续升高。随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失，此时，脑血流多少由脑灌注压决定。中枢神经系统脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开始充血期结束后将出现脑血流的减少(无复流现象)。此时脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发生。任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压减少的因素均可以减少脑灌注压，从而进一步减少脑血流。中枢神经系统镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部应抬高30度，并保持居中位置以利于静脉回流。吸痰前要给予100%氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。中枢神经系统亚低温：32～35℃，3～5天后逐渐复温。方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高压氧治疗高张盐水乌斯他汀总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。5.消化系统监测胃肠道功能和肝功能：胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时PH监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜PH值监测消化系统尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。消化系统改善胃肠血液灌流：血管活性药物恢复肠道微生态平衡：微生态制剂改善中毒性肠麻痹：大黄6、血液系统监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-Ⅲ、3P试验等预防DIC的发生及早治疗DIC：肝素、低分子肝素、6-氨基己酸中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液7、其它营养及维持水、电解质平衡中药大黄黄芪姜黄素激素展望未来PRS越来越多注重对多个脏器缺氧和低氧损伤的详细评估和监测注重整体性、综合性治疗研究基因治疗和干细胞治疗