夏科氏关节(Charcot关节)病的诊断与治疗

夏科氏关节(Charcot关节)病的诊断与治疗侯黎升,阮狄克,何京力(海军总医院骨科,北京100037)中图分类号:R684文献标志码:A1868年法国医生Charcot(1825～1893)首次详细描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变,以关节破坏严重但活动无明显受限且无明显疼痛为特点,被称为Charcot关节病1。该病实际是脊髓痨造成的感觉神经病变引起的,以后有学者将各种感觉神经系统病变所引起的关节病变统称为Charcot关节病,也称作神经营养障碍性关节病2。本文对Charcot关节病的诊断与治疗进展作一综述。1Charcot关节病的发病机理与原发疾病Charcot关节病是因中枢或周围神经性疾病导致患者失去关节深部感觉,不能自觉调整肢体的位置,使关节经常遭受比正常大得多的冲击、震荡和扭转性损伤引起的。同时,由于神经营养障碍,破损的软骨面、骨端骨和韧带不能有效修复,导致新骨形成杂乱无章,有时反而骨端碎裂吸收、关节迅速破坏、出现关节囊和韧带松弛等,在感觉神经损伤的同时,有关交感神经亦可丧失功能,引起其支配区域的血管扩张、充血和破骨细胞活性增强,进而导致骨吸收、融解和碎裂。上述因素联合作用,最终导致关节半脱位或完全脱位,甚至整个关节完全破坏,不再具有原有功能3。Charcot关节病虽是在脊髓痨患者中首先发现,但导致Charcot关节病的首位原发疾病是糖尿病4,其他原发疾病包括脊髓空洞症、脊柱脊髓损伤、脊髓脊膜膨出、先天性痛觉缺如、类固醇注射、麻风病5、嗜酒、损伤6、脊柱裂7、来姆病8、系统性红斑狼疮9和器官移植术后激素的应用10等。手术创伤有时也会导致该病的发生11。服用长春新碱也可能致病12。个别病例找不到原始病因13。2临床表现Charcot关节病患者多为成年人,以40～60岁多见,男女比例约3∶1。可以发生于任何关节和脊柱,发生于关节者常为单侧受累。发病部位多和原发疾病密切相关,颈脊髓空洞症的发病关节多在上肢,肩、肘、颈椎和腕为多发部位14;脊髓痨常累及膝、髋、踝和腰椎1;脊髓脊膜膨出则踝和足小关节受累多见5;糖尿病以足踝部发病最多,膝和上肢指间关节受累很少15。这主要是由原发疾病导致的中央和周围神经损伤部位决定的。Charcot关节病起病隐匿,主要表现为疼痛和关节活动受限很少而关节肿胀和破坏非常明显,关节肿胀、畸形、不稳定和活动过度,扪之有囊性感,也可触及活动性硬块,局部痛觉减退和丧失,深反射消失。根据发病时间的不同,可以分早期(急性期)和晚期(慢性期)。2.1发病早期(急性期)在6个月至1～2a内,患侧关节肿胀、积液和乏力,由于缺乏关节本体感觉神经,关节运动如故,不伴疼痛或疼痛轻微。无发热,局部皮温稍升高。外伤骨折后,关节部红肿加重,经长期外固定等治疗后仍未骨性愈合时,方引起注意。关节骨一般仅轻度损害,或有半脱位,偶有完全性脱位。关节软骨破坏严重时,可发生病理性骨折。对受累关节触诊时,可有触及到一袋碎骨的感觉,为关节内许多游离体和骨质增生的表现。关节液黄色黏稠易凝固,细胞成分主要为淋巴细胞。逐渐的关节肿胀消退,但可反复发作,关节囊更加松弛,畸形加重。2.2慢性期患病2a以后,关节肿胀长年不退,或在反复运动损伤后时轻时重,历经数年,以积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形。关节不稳,常有异常运动,几乎都有脱位和半脱位16。骨摩擦音和骨摩擦感明显。晚期由于韧带松弛形成连枷膝,没有支架帮助很难行走。局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、关节内感染、骨折、出血等并发症。Sella等17对糖尿病引起的足踝部Charcot关节病分为五期,0期表现为局部肿胀、发热,足部有疼痛。拍片检查阴性,锝99扫描明显增强。铟和镓扫描正常。É期关节周围有囊肿形成,腐蚀,局部骨质疏松,有时出现淀粉化。Ê期表现为关节的半脱位,通常出现在第2楔状骨和第2跖骨之间,并向外侧扩散。Ë期表现为关节脱位和足弓塌陷。Ì期为病变的最终阶段,病变开始愈合,进入稳定期,X线表现为骨小梁穿过关节提示成熟愈合。除了关节病变本身外,还有原发疾病的临床表现。如脊髓空洞症可有脊髓梅毒,单侧或双侧温度觉丧失,皮肤粗糙增厚,上肢皮肤可见烫伤瘢痕等;脊髓痨患者感觉、位置觉和·49·实用骨科杂志第11卷,第1期,2005年2月振动觉均消失,膝、踝反射减弱或消失。出现阿—罗氏瞳孔,表现为对光反射消失,但调节反应存在,瞳孔不正圆,两侧不对称。共济失调,血清及脑脊液华—康氏反应为阳性。可见运动性共济失调、下肢深感觉障碍;脊髓脊膜膨出腰骶部见软组织肿块、皮肤凹陷或者多毛,足底有无痛性溃疡。3病理Charcot关节病可分为肥大型和萎缩型两型。二者主要区别在于新骨形成的多少,最常见的是以肥大型为主的混合型。在肩、踝和膝关节主要表现为萎缩型关节炎改变,在肘部则萎缩和增生性改变均能见到18。肉眼观关节囊肥厚增生和大量积液而使关节肿胀、软组织及骨的神经营养性障碍可导致肌腱和韧带松弛。软骨变性剥脱露出软骨下骨,还可发生坏死、骨折。松质骨骨质疏松,也有反应性骨硬化,出现骨质致密逐渐代替松质骨。肉芽组织、血管翳扩展到关节软骨表面并可吸收新骨。由于软骨内骨化,形成大量骨赘。滑膜中和关节内充满成块的坏死骨和软骨碎屑。可继发关节半脱位和完全脱位。镜下所见:早期滑膜组织和关节周围韧带、肌肉充血、水肿,晚期则显示玻璃样变和纤维组织增生,血肿机化和转化骨形成,滑膜组织内可见软骨化生和骨化。因关节囊撕裂,可见成纤维细胞增生、血肿机化。关节软骨典型的退化性改变。骨内可见多发性微骨折与骨坏死灶,有的可见坏死骨被破骨细胞吸收,附近可见新骨形成,以板状骨代替了松质骨。4影像学表现Charcot关节病是1868年描述的,而X线是1895年发现的。随着X光机及CT、MRI等进入临床,学者们开始通过影像学检查来辅助Charcot关节病的诊断。普通X片是诊断Charcot关节病最常用的影像学方法。初期由于关节内积液,软组织肿胀,X线表现为关节间隙增宽、软组织密度增加,关节面清晰。关节周围韧带松弛时,可发生关节半脱位。关节内可出现少量结构不清、大小不一的游离钙化碎片。关节软骨破坏后关节间隙变窄,关节边缘有小骨刺形成。病变进展时,关节骨质破坏明显,继而软骨下骨密度增高、骨质硬化,在关节面边缘可形成不规则骨赘。关节边缘的骨刺逐渐长大,可碎裂而成为关节游离体。病变晚期,骨端明显毁损,伴有多发性骨碎屑飘浮于关节间隙内,有明显的骨硬化和脱位,骨旁和关节周围可出现广泛的新骨和钙化。对可疑患者进行定期拍片复查,能够追踪到Charcot关节病不同阶段的变化19。在影像学上,肥大型主要表现为骨质硬化,大量骨膜新骨和骨赘、碎骨片形成,游离体多钝圆。萎缩型以骨吸收为主,骨端轻度硬化,增生性改变少,碎片多少不一,游离骨片边缘锐利20。发病部位不同,影像学表现上也有一些区别18,20,髋、肩部以萎缩型为主,长骨头颈部可迅速出现骨质吸收,骨端密度可以不增高且无关节游离体。髋臼和肩胛盂可部分破坏,关节毁损。膝、踝受累时则以肥大型多见,常显示骨端碎裂和毁伤,关节内大量骨碎片,骨旁有明显骨质增生。指(趾)间关节、掌(跖)指(趾)关节处病变,常表现为显著的骨质破坏,跖骨头骨质吸收,并伴有局部软组织的炎性改变。发生在脊椎者早期2个相邻椎体的相对面骨质密度增加,椎体边缘有大的骨赘,最终整个椎体体积增大。少数椎间小关节面硬化、发生边缘性骨赘。椎间隙可不规则或变窄,患处呈后凸、侧凸或前凸。晚期椎体骨质碎裂,大量新骨形成,骨质硬化和有大的边缘骨赘,出现骨旁和关节旁碎片。1975年第一台全身CT机问世。20世纪80年代MRI应用于临床。CT、MRI和放射性骨扫描能够辅助普通X线片进行Charcot关节病的诊断,病变早期的破坏性改变,如有关节微骨折和软组织反应,MRI常可显示。CT和MRI还有助于其同其他疾病如化脓性关节炎和骨髓炎的鉴别,更为局限性或局灶性的软骨下或髓质信号升高,提示可能伴有骨髓炎20。5诊断和鉴别诊断根据关节破坏严重但活动无明显受限且无明显疼痛,加上原发疾病的临床表现,Charcot关节病到了晚期诊断比较容易,但早期和急性期往往误诊。即使考虑到了Charcot关节病,也会由于早期症状体征不典型,依据不足不能确诊3,如按Charcot关节病进行相应的保护治疗又会因病变发展停滞而无法确诊。Charcot关节病需要同下列疾病鉴别。a)梅毒性骨炎并发病理骨折。骨干部有广泛的骨质增生和骨膜增殖,伴有树胶肿性骨质破坏。b)截瘫性神经营养性关节病。传入神经和传出神经均受损伤所致,临床上有截瘫。c)单纯性神经营养性关节病。系传出神经损伤而引起的退行性关节病变,感觉神经功能正常,关节损伤可以引起疼痛。d)其他。如退行性骨关节病、血友病性关节炎、类风湿性关节等,均不伴有骨关节面碎裂和关节结构分解毁伤。痛风在关节旁软组织中可出现痛风结节等。结合相关辅助检查均不难鉴别。6治疗Charcot关节病早期治疗(如糖尿病性Charcot关节),往往可使病变停滞。但如发展到晚期,则严重影响生存和生·50·JournalofPracticalOrthopaedicsVol.11,No.1,Feb.2005活质量21,因此早诊断和进行预防治疗是关键。6.1原发病的治疗在治疗上,首先应仔细寻找原发病,积极对原发病变进行治疗,如对脊髓痨和脊髓空洞症治疗。6.2病变关节的保守治疗受累关节由于缺乏神经营养支配,尽量不行手术治疗,可采取如下措施:a)减少关节面承重,如上肢避免用力工作,下肢尽量减轻负重22;b)早期利用支架保护病变关节,能很大程度防止畸形发生2;c)药物和其他治疗。有人3认为二膦酸盐能阻滞急性期Charcot关节病发展,电磁刺激能减少Charcot关节畸形的发生等23,24;d)其他,可在严格无菌条件下行关节液抽吸术。6.3关节融合术和截肢术Charcot关节病晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截肢术。因感觉功能障碍,骨融合术成功率很低4。一旦决定实施,最好行加压融合。6.4关节置换传统认为,关节置换对Charcot患者是禁忌证。近年来国内外Charcot膝病行关节置换逐年增多25,26,为Charcot关节病带来希望。但关节置换并发症较多,一定要慎重考虑。如Parvizi报道29例患者行40侧全膝置换平均临床随访7.9a(2～15a),拍片复查6.4a(2～15a),在膝关节疼痛评分和功能改善方面取得了明显改进。其中有13例患者的17侧膝进行了自体骨移植,2例患者的2侧膝进行了异体骨移植以弥补骨缺损,由于韧带的不稳,有27侧膝应用了长柄假体,5侧膝应用了旋转铰链型假体。6例患者的6侧膝由于各种原因(假体周围骨折、无菌性松动、失稳、深部感染等)进行了二次手术。手术应掌握的基本原则是,恢复肢体的力线,通过骨移植或者特制假体来修复骨缺损,注意调整好韧带的平衡,选择合适的限制型假体等,并要做好进行翻修手术的准备。参考文献:1]SandersLJ.Jean2MartinCharcot(1825～1893).Themanbehindthejointdisease[J.JAmPodiatrMedAssoc,2002,92:3752380.2]JollyGP,ZgonisT,PolyzoisV.ExternalfixationinthemanagementofCharcotneuroarthropathy[J.ClinPodiatrMedSurg,2003,20:7412756.3]JudeEB,BoultonAL.UpdateonCharcotneu2roaropathy[J.CurrDiabRep,2001,1:2282232.4]PakarinenTK,LaineHJ,HonkonenSE,etal.Char2cotarthropathyofthediabeticfoot.Currentconceptsandreviewof36cases[J.ScandJSurg,2002,91:1952201.5]JonesEA,ManasterBJ,MayDA,etal.Neuropat