商保理赔资料

理赔资料一、被保险人投保单位为所有年龄由16至65周岁，身体健康，经甲方正式录用（以甲方向乙方提供的投保清单为限）并能正常工作的中国境内所有在职员工提供保险福利。二、告知凡身体健康，能正常工作之在职员工均可参保，所有被保险人均需如实告知健康状况并由甲方提供《团体保险团体健康告知书》，或根据乙方要求提供《团体保险个人健康告知书》。如果被保险人健康告知不真实，乙方针对不实告知部分不负保险责任。如果《团体保险团体健康告知》或《团体保险个人健康告知书》有严重的不实告知，乙方有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险金给付责任。三、保险责任及说明四、指定医院1、因意外或疾病需门诊或住院治疗时，须在乙方指定的医院（指定地址）就诊。（指定地址一般是公立综合性医院即能进行社保统筹的医院，下面省略说明）。2、员工在出差或休假期间患病，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊；如须住院应在7日内或病情稳定后转到乙方指定医院（指定地址）住院治疗。理赔时必须提供关于出差或休假的单位证明。3、本合同的指定医院是指乙方所提供的指定医院（指定地址）清单内的医院，但是外宾病区、特诊病区、特诊病房及指定医院（指定地址）清单内非指定地址的门诊部除外。4、若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，乙方有权取消该医院的指定医院资格，并以书面形式通知甲方的保险经办人确认，且自甲方的保险经办人确认之日起，乙方有权拒付被保险人在已取消定点医院资格的医院发生的所有费用。5、如果被保险人出现以下症状或疾病时可以在就近的医疗机构就诊，且不受定点医院规定限制，但如需住院则应在7日内或病情稳定后转到乙方指定医院（指定地址）住院治疗。高热（成人38.5度，子女39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；急性胸痛；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致的急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒（食物或药物中毒）；各种意外事故（触电、溺水、自缢、剔颈）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其他急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官、呼吸道及食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。五、除外责任责任免除事项如下：综合医疗保险（包括住院、门诊责任、生育保险、公共保额）因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，公司不负给付保险金责任：①《门诊急诊综合团体医疗保险条款》的责任免除之情形，（被保险人因符合生育医疗保险责任范围的相关医疗费用支出不除外）；②被保险人健康护理等非治疗性行为；③验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；④被保险人因口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于公司保险责任范围）；⑤被保险人（员工）加入首次投保前已患疾病或已有残疾的治疗和康复；连带被保险人首次投保前所患疾病；⑥被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗（包括被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床等治疗）；⑦被保险人所发生的不符合被保险人参加医保所在地基本社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用（另有约定的除外）；⑧检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；⑨代配药、外购药、代诊；⑩无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；⑪投保时告知有社保的人员未使用社保卡进行住院治疗的(被保险人因急诊，在异地就医的除外)。服务项目类1、挂号费、诊疗费；2、特需医疗服务费（包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费等）；3、病历、各种账单工本费。非疾病治疗项目1、各种美容、健美项目以及一些非功能整容、矫形手术等（如：治疗雀斑、老年斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目）；2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗（如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜视、切多指（趾）、包皮切除、“O”型腿“X”型腿等手术项目）；3、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目；4、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查（女性被保险人的围产期检查除外）等诊疗费用；5、各种保健检查；6、各种预防保健性的诊疗项目；7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测）健康指导等项目。诊疗项目及医用材料类1、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械（如：按摩器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器等）；3、价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类1、各种器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；2、近视眼矫形术；3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目；4、美容洁齿、镶牙、种值牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙等项目。其他1、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目；2、违反计划生育的一切医疗费用；3、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通肇事、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目；4、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用；5、健康疗养与未经批准的康复疗养发生的医疗费；6、未纳入物价政策管理的诊疗项目。不予赔偿的医疗服务设施项目范围空调费、取暖费、电视电话费、电炉费、电冰箱费、保温箱费、损坏公物赔偿费、护工费（陪护、陪床）、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用。（2）甲方女性员工初次投保时就已受孕的，我司不承担该保险中的生育责任；（3）《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》、《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》、《广东省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》等文件和广州市城镇职工基本医疗保险的其他相关规定中，属于个人完全自费的费用以及需个人首先比例部分自付的费用，乙方不予给付保险金；（4）在中国大陆境外（包括香港、澳门及台湾地区）所发生的医疗费用，乙方不予给付保险金；（5）若被保险人有冒名顶替、欺诈等骗保行为，乙方有权拒付该被保险人的全部保险金；（6）被保险人投保前患有下列疾病之一者：恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病等）、精神病、癫痫、脑血管硬化、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、其它心血管疾病、高血压（Ⅱ级以上）、高血脂、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿、肺结核、肝炎、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血、甲状腺机能亢进、红斑狼疮、投保时有意外伤残未愈或疾病尚在病中者及其他慢性疾病。六、理赔流程及资料被保险人发生保险事故时，由被保险人或其受益人24小时内向公司报案。如延期报案的，被保险人或受益人应承担由此增加的保险事故调查所需费用。（一）理赔手续受益人申请医疗保险金时，须向保险公司提供相关单证：1、团体意外伤害保险（1）伤残保险金理赔申请须提供以下单证：①理赔申请书；②伤残鉴定书（由乙方指定或认可的鉴定机构出具）；③被保险人身份证明；④保险单及被保险人名单（复印件）；⑤保险事故证明（相关部门盖公章确认）；⑥病历及检查结果；⑦单位证明；⑧特殊情况下，乙方认为需要提供的补充资料。乙方目前指定或认可的伤残鉴定机构为：中山大学法医鉴定中心、广州市法医学会、各地级市法医学会。如乙方和甲方被保险人中的一方对鉴定结果有异议，可以委托上级鉴定机构重新鉴定。重新鉴定费用由重新鉴定委托方承担。（2）身故保险金理赔申请须提供以下单证：①理赔申请书；②保险单及被保险人名单（复印件）；③被保险人身份证明；④被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人民法院出具）；⑤被保险人户籍注销证明；⑥被保险人遗体殡殓证明；⑦保险事故证明（相关部门盖公章确认）；⑧单位证明；⑨受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）；⑩特殊情况下，乙方要求提供的补充资料。2、附加意外伤害团体医疗保险意外伤害医疗保险理赔申请须提供以下单证:①理赔申请书；②保险单及被保险人名单（复印件）；③保险事故证明（相关部门盖公章确认）；④单位证明；⑤被保险人身份证明；⑥疾病诊断证明、出院小结（乙方指定或认可的医院出具）；⑦门诊或住院收费收据原件（手写无效）或分割单原件；⑧门诊提供门诊病历，住院提供住院费用明细清单；⑨特殊情况下，乙方要求提供的补充资料。3、附加意外住院津贴团体医疗保险①理赔申请书；②保险单及被保险人名单（复印件）；③被保险人身份证明；④意外伤害证明；⑤医疗机构出具的诊断证明及入出院记录；⑥特殊情况下，乙方要求提供的补充资料。4、团体重大疾病保险①理赔申请书；②保险单及被保险人名单（复印件）；③被保险人身份证明；④乙方认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书，以及附有显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验的病理报告；⑤特殊情况下，乙方要求提供的其他证明、文件。5、附加疾病医疗团体医疗保险（1）门诊费用索赔：①理赔申请书；②门诊病历复印件（乙方认为必要时须提供病历原件）：含主要症状、诊断及治疗方案、用药明细等；③门诊收费收据原件（手写无效）或分割单原件；④检查、检验报告单；⑤特殊情况下，乙方要求提供的其他证明、文件。（2）住院费用索赔：①理赔申请书②入院时门诊病历原件或复印件；③出院小结（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）；④疾病诊断证明（乙方指定或认可的医院出具）；⑤住院收费收据原件（手写无效）或分割单原件；⑥住院费用明细清单（含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细，而非每日清单）；⑦特殊情况下，乙方要求提供的其它证明、文件。备注：如委托他人领取保险金，受托人除提供上述所有证明和资料外，必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和受托人身份证明正本。