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1第十六章颅内压增高症DEEDDBDCABDEABD升高、缓慢、加深变慢、库欣答：该患者诊断为：右侧额颞部占位性病变；小脑幕切迹疝。下一步的治疗措施：应尽快静脉注入高渗降压药物和利尿剂，以缓解病情。同时尽快完成术前准备，急诊开颅切除占位性病变。本病有以下特点：①有颅内压增高的临床表现——头痛、呕吐和视神经乳头水肿。②有神经系统定位体征：左侧肢体肌力下降，同时CT发现右侧额颞部占位性病变，周围水肿明显，中线结构向右移位。③出现小脑幕切迹疝的临床表现和库欣反应：第2天出现意识障碍加重，血压190/95mmHg，心率60次/分，右侧瞳孔4mm，光反射消失，左侧瞳孔2mm，光反射存在。左侧肢体肌力II级，左侧病理征阳性。第十七章颅脑损伤BCCCEBAAABCABCDEABCDEABCD答：①最可能的诊断是右颞部急性硬脑膜外血肿伴颞叶钩回疝。②主要依据有：有明确的外伤史，伤后意识障碍有中间清醒期。有颅内压增高的临床表现——头痛、呕吐、烦躁不安、血压和脉搏等改变。有典型瞳孔改变和对侧肢体偏瘫。③治疗：应快速静脉注入高渗性降压药物和利尿剂，保持呼吸道通畅、防呕吐和窒息，维持呼吸循环机能，积极手术治疗，清除血肿，解除脑疝。第十九章颈部疾病CECBEEAAEACEABCDE（病人情绪稳定；脉搏稳定于每分钟90次以内；基础代谢率在+20%以下；睡眠质量好且用药治疗后体重增加）（基础代谢率=脉率+脉压－111）答：1、可能的甲状腺疾病有：甲状腺腺瘤、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进。病例特点：○1青年男性，起病缓慢。○2以颈前肿物为主要症状，无发热以及甲亢症状。甲状腺右叶增大，可触及肿物，边界清楚，活动度好，气管受压向左偏。○3B超提示甲状腺实性肿块，ECT高，凉冷结节，甲状腺功能正常。2、最大可能为甲状腺腺瘤。依据：青年男性，单发甲状腺肿物，光滑、活动、淋巴结无肿大，甲状腺功能正常，ECT显示凉冷结节。第二十章乳腺疾病CCEEADBABCED（乳汁淤积；细菌入侵）答：诊断为：乳腺癌分期：2期。诊断依据：病人年龄大，肿块质硬，活动度差，与周围组织有粘连。右腋窝淋巴结肿大，但未有远处转移。治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、内分泌、生物治疗等。第二十一章胸部损伤BBEACAADCECCACEABCDEABDE（闭合性、开放性、张力性）1、答：该患者诊断为：开放性左侧胸部损伤；左侧血气胸，心脏破裂，失血性休克。诊断依据：按胸部致伤暴力应是胸部穿透伤。受伤时间短而生命体征变化大，病情危重。病人的临床表现，呼吸28次/分，血压10/6kPa，脉搏112次/分。皮肤粘膜苍白，以及受伤的部位均支持左侧血气胸，失血性休克。同时有心脏压塞的Beck三联征，确诊有心脏破裂。急救处理的措施：抗休克的同时，尽早手术剖胸探查不允许搬动着在急诊室开胸手术。2、开放性左侧胸部损伤；左侧血胸、心脏损伤，失血性休克诊断依据略。处理措施为抗休克，剖胸探查。第二十二章胸壁疾病与脓胸BCCDACDEABCDE（胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术）1、①患者为老年男性，有外伤病史，手术证实胃穿孔致腹膜炎。术后3天出现全身中毒症状，且有呼吸系统改变；胸片示左胸大片阴影，肺内病变轻；左膈下有积液。诊断为：①外伤性胃穿孔修补术后；②左侧急性脓胸；③左膈下积脓。②左侧脓胸的原因为左膈下积脓经淋巴途径致右侧脓胸。③治疗措施：左胸腔闭式引流术；左膈下穿刺抽脓；抗炎；加强支持治疗及对症处理。第二十四章肺部疾病的外科治疗2BBDECDDAECDEABCE（支气管感染、阻塞）（鳞癌、小细胞癌、小细胞癌）答：①患者年龄大，有30年吸烟史，反复发作同一部位的炎症，抗炎治疗效果不明显，肺门呈现块影，最大可能的诊断是中央型肺癌。②应作进一步诊治包括；1胸部CT；观察肺门肿块阴影的影像学特点，有肺支气管有无阻塞狭窄，明确中央型肺癌的诊断和排除其他可疑疾病，还可明确纵隔淋巴结转移，为肺癌的分期和选择手术方式提供证据。2纤维支气管镜检查；可以直接观察右侧支气管内的肿瘤，取活检和刷片以进一步明确诊断和肿瘤细胞类型，还可根据肿瘤的部位、侵犯支气管的范围，确定选择手术方式。3肺功能检查；为手术选择作准备，首先考虑手术治疗。第二十四章食管疾病BDDECABDEABDABC进行性吞咽困难（吻合口瘘、吻合口狭窄）答：①初步诊断：食管中段癌诊断依据：A.病史中有吞咽困难3个月b.年龄大于40岁c.有嗜酒习惯食管慢性损伤d.食管吞钡X线检查：食管中段4cm充盈缺损②治疗原则：手术切除食管，行胃食管吻合术。③手术方式：经左胸径路切口，弓上吻合方式。第二十八章腹外疝逆行性嵌顿：部分嵌顿的肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。EBCCCAEEDBABE（疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖物、疝内容物、疝环）答：①根据病史，体征及实验窄检查，该病例应诊断为绞窄性腹股沟斜疝伴低血容量性休克、代谢性酸中毒。②处理方法应为：补充平衡盐溶液和输血.纠正低阻容量性休克.给予5%NaHCO3以纠正代谢性酸中毒，经积极准备，促进全身情况平稳，尽早紧急手术。手术方法为切除坏死肠段，肠吻合+疝囊高位结扎术。一般不作疝修补术.全身抗，仁素应用，留待感染控制后，作二期疝环充填式无张力修补术。第二十九章腹部创伤CDDECCCDABDEABCDABCDE（空腔器官破裂、实质器官破裂、血管破裂）（腹膜炎、腹腔内出血）答：该病例有以下特点：①有左上腹直接暴力受伤史；②伤后左上腹持续性疼痛不缓解，并向左肩部放散。深呼吸明显；③左上腹固定压痛，无腹肌紧张，无移动性浊音；④全身情况无明显变化。根据以上特点，患者无明显腹腔内出血征象，最大可能诊断是脾被膜下破裂。为明确诊断可行以下检查：①影像学检查B超、CT证实脾裂伤局限；②诊断性腹腔穿刺无不凝血。处理原则是：①可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗；②观察中如发现包膜破裂出血，应立即中转手术；③一般在伤后两周脾被膜下破裂可因轻微外力影响而发生延迟性脾破裂，故应注意观察，一旦发生应行脾脏切除。第三十章急性腹膜炎BBCBDECEDABCDABCDE（真性内脏痛、躯体痛、牵涉痛）（原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、“第三型”腹膜炎）（盆腔、膈下、肠间）答：本病为中年男性患者，有较典型的反复发作剑突下腹痛伴反酸嗳气史十几年，最大可能是胃十二指肠溃疡病，突然发生持续剧烈腹痛并很快波及全腹，加上腹式呼吸减弱、显著的腹膜刺激征和隔下游离气体，故本病应诊断为溃疡病急性穿孔引起的急性化脓性腹膜炎。术前放置胃管，以尽量吸出胃内容物和气体，避免麻醉和手术出现反流误吸，引起术后吸入性肺炎和呼吸道阻塞引起窒息并发症。中年男性由于发病时间短，如全身情况较好，应选胃大部切除术，一次手术同时解决原发病灶和术后复发请问题。3第三十一章胃、十二指肠外科疾病DEAECDDECBABEBACE溃疡病、胃小弯、球部前壁、球部后壁、胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉（胃大部切除术、迷走神经切断）（急性穿孔；溃疡大出血；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变及可疑者；经内科系统治疗无效的顽固性溃疡）答：1、最可能的诊断是：十二指肠溃疡并急性穿孔诊断依据略2、治疗原则：尽早手术治疗。依据：患者男性，45岁，有溃疡病史5年，估计为慢性溃疡并游离穿孔；腹膜炎严重；移动性浊音（＋），说明腹腔渗液较多。答：1、十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。诊断依据略。2、本病例为外科手术的适应证。当手术之前应作必要的准备，主要措施包括术前留置胃管，应用自学药物和输血、补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调，营养支持治疗，情况缓解后科行胃镜检查，出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿，为手术创造良好的条件。如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。答：1.最可能的诊断是：胃窦癌并幽门梗阻和穿孔。2.患者已存在弥漫腹膜炎，因而应该紧急手术治疗，术中争取行胃癌姑息性切除术。3.为了明确消化道穿孔的诊断，术前应该行胸腹联合透视或照片，看看有无膈下游离气体。术中如发现肿物，应取活检，如行胃部分切除，应切除标本连同肿瘤一起送病理检查，以便明确肿瘤的性质和病理组织类型。第三十二章肠疾病EDACADCDCDADEABCE（机械性血运性动力性单纯性绞窄性高位、低位结肠完全性不全性慢性急性闭袢性）（腹痛、呕吐、腹胀肛门停止排便排气矫正全身生理紊乱解除梗阻）腹痛、血便腹部肿块)答：该患者为76岁老年男性患者，有慢性便秘史，依据其临床表现和体检最有可能的诊断是乙状结肠扭转。尚需进一步作的检查是X线腹部平片可见极度扩张的马蹄状双腔充气乙状结肠袢，立位平片可见两个液平面；如作钡灌肠，可在左下腹见到“鸟嘴”形钡影，由于乙状结肠扭转属闭袢性肠梗阻，可在短时间发生肠绞窄肠坏死，故应在输液和使用预防性抗生素治疗同时，在严密观察下，急诊试行乙状结肠镜插管复位减压，一旦疑有肠绞窄或复位不成功，应及时中转手术治疗：如扭转的乙状结肠无坏死，则复位后加乙状结肠系膜折叠缝合术，如有肠坏死则行坏死肠段切除肠造口术，留待作二期施行肠吻合术。第三十三章阑尾炎CEDEEEEABCD（肝门静脉、门静脉炎与肝内脓肿）（转移性右下腹疼痛、右下腹麦氏点固定的压痛点）答：年轻的女性患者，如出现转移性右下腹痛伴消化道症状，低热，体检时如能查到右下腹麦氏点有固定的压痛点，则提示为急性阑尾炎。如患者尿检有红细胞，除外行经期原因，应注意与右侧输尿管结石鉴别。术中所见病理表现提示为急性单纯性阑尾炎。答：阑尾穿孔弥漫性腹膜炎术后体温不降，伴全身感染中毒症状和肛直肠刺激征，应首先考虑并发了盆腔脓肿，为确诊应行直肠指诊、盆腔B型超声波检查和经直肠穿刺检查。治疗应加强全身支持和使用抗生素控制感染，同时经直肠穿刺抽脓或经直肠脓肿切开引流术。第三十四章结肠、直肠肛管疾病ACEBDBADADDABCDEABCE（外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌、直肠外纵形肌纤维）答：本病例临床特点是：①肛周持续性疼痛伴跳痛3天.无全身症状；②局部检查：肛周红肿、灼热、触痛，左侧有波动感。根据以上临床特点，符合浅部软组织急性化脓性感染，本病例的诊断应是肛门周围脓肿。在治疗应及早切开引流，在波动最明显处作肛管口放射状切口，彻底引流。可选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。术后坐浴，调理饮食、软化大便等。4答：本病例的临床特点是：①病初为排便次数多，粘液便，按慢性肠炎治疗无效；②近期大便变细，粘液血便；③直肠指检，触及左外侧壁距肛门6cm处质硬菜花样肿物，指套沾有粘液和血。根据以上临床特点。应初步诊断直肠上段癌.为了确定诊断，可进一步作两项检查：①直肠镜检查，取活组织作病理切片诊断；③B超检查。了解肝脏有无转移病变及腹腔其他情况。教训：患者年龄超过40岁。出现大便次数增多，排粘液便时，首次接诊医师没有考虑直肠癌的可能。而末作简单而必要的直肠指诊，盲目地按慢性肠玲治疗，造成误诊误治。第三十五章肝脏疾病DDCBCDBDCCADACDABCEBDE答：早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。手术切除的效果最好，以手术为主的综合治疗是肝癌治疗的原则。目前，综合治疗有：术中肝动脉栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等治疗；或肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物治疗，X线下经导管肝动脉化疗栓塞治疗，B超导引下的射频、瘤内酒精注射、微波固化，免疫治疗，基因治疗，化学治疗，放射治疗，中医中药治疗。很据不同情况选择不同的治疗方法。第三十六章门静脉高压症与上消化道出血AEBCDEADEBDACE（脾肿大；脾功能亢进；交通支扩张和腹水）（脾肿大；脾功能亢进；呕血；腹水）（胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；出血性胃炎；胃癌；胆道出血）答：该患者有以下特点：①中年男性；②突然呕血，量大，合并休克及中度贫血；③既往无溃疡病史，有嗜酒已十余年；④有白细胞及血小板减少。根据以上特点，诊断首先考虑肝硬化、门脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血。肝硬化与长期嗜酒有关。答：该患者有以下特点：①中