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外科学严仲瑜chapter1无菌术灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物不要求杀灭所有微生物操作规则灭菌有毒法（手术器械/物品）高压蒸气法煮沸法火烧法药物浸泡法甲醛蒸气重熏法刷手、臂上10cm手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。chapter2水电平衡一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。体液：C内液（40%）C外液（20%）——血浆5%，组织间液（15%（功能性C外液，无功能性C外液）阳离子毫克当量/升阴离子毫克当量/升Ｎa＋142Cl－103K＋5H2g－27Ca＋5HPO4g2－2Mg＋2SO42－1二、体液平衡的调节()（一）水的平衡：肾脏调节（二）电解质的平衡调节1、钠正常值142－145mmo1/L摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000~1500尿1000~1500食物中含水700粪150食物氧化生水300皮肤蒸发500呼吸350总计：2000~2500总计：2000~25002、钾（1）98%在cell内（2）cell外液中量少但重要3.5~5.5mmo1/L（3）肾对K＋的调节能力很低3、Cl－、HCO3－（1）相互增减、代偿作用（2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡三、水、电的质代谢失调（一）脱水()1、高渗性脱水（原发性脱水）（1）缺水缺钠血清Ｎa＋cell外液是高渗（2）病因，大量出汗水分摄入不足（3）体液容易变化，细胞内液（4）临床表现()（5）治疗：（1）饮水（2）静入5%G或0.45%GS2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）（1）缺钠＞缺水血清Ｎa＋cell外液低渗cell水肿（2）病因：①液体丢失②饮用大量白开水（3）体液容量变化：cell外液cell内液（4）临床表现：①早期130-140mmo1/L②中期120-130mmo1/L③重度〈120mmo1/L（5）治疗：①轻中度缺钠5%GNS200t+日需量2000t②重度3%-5%Nacl3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围（2）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）（3）体液改变()（4）临床表现（5）治疗：平衡盐溶液3000、5000t高渗低渗等渗口渴明显无轻度或明显皮肤弹性尚可极差差粘膜干燥正常干脉膊稍快或正常极快快血压可正常低低尿量极少正常（晚期少）少（二）低钾白痕1、血清钾＜3.5mmo1/L2、病因：（1）摄入不足——长期禁食（2）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒（3）分布异常——葡萄糖+胰岛素输入3、临床表现：()缺K+三联征（1）神态淡漠，肌肉无力（2）腹胀，肠鸣音减弱（3）心音低沉，T波低平，U波4、治疗：（1）争取口服（2）见尿补K+补K+（3）浓度适宜（4）滴入勿快（5）控制总量高钾血症（1）血清K+＞5.5mmo1/L（2）表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖低钙血症()1、血钙＜2mmo1/L（8mg/dl）2、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦Chwsteksign(+)Trouseausign(+)4、治疗：补Ca2+（一）酸碱平衡维持正常血液弱碱性：PH为7.35-7.451、血液缓冲系统：Hco3-:H2co3=20：12、肺的调节：CO2排出加快或减慢3、肾的调节：H+的排出()（二）代酸1、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状3、治疗：（1）纠正脱水（2）CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l时碱性溶液静注（NaHco3、THAM）（三）代碱()1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a－，低K＋碱中毒）2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿CO2CP游离G2+↓PH值HCO53、治疗：输入NS，5%GNS，补K＋（四）呼酸()呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气（五）呼碱过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机阴离子间障，PO43－3SO42－5chapter3输血自身输血()血液成分制剂：血液成分制品输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热2、过敏反应：过敏体质，抗过敏3、溶血反应：血型不符表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克chapter4休克（shock）一、概念：有效循环血容易组织血流不足cell代谢紊乱()cell功能受损二、分类：（一）低血容易性休克出血性休克，失血性休克（二）感性性休克高动力型（高排低阻型，暖休克）低动力型（低排高阻型，冷休克）三、常用指标：存在休克SBP90mmHg脉压20mmHg早期休克30ml/h休克纠正，少尿400t/24h，无尿100t/24h中心静脉压（CVP），5~10cmH2OCVP5cmH2O,血容量不足，CVP15cmH2O心功能不全肺毛细血楔压（PCWP）chapter5麻醉（anethesia）()心脑肺复苏CPRCPCRchapter6肿瘤一、发病：肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移三、病因：职业—石棉、放射、苯生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）生活方式—烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。四、指标：碱性磷酸E（AKP）：肝Ca、骨肉瘤，阻黄LDH：肝Ca及恶性淋巴瘤癌胚抗原（CEA）：结肠、胃、肺、乳Ca2胚胎抗原（AFP）：肝Ca，内胚胎瘤chapter7外科营养需要量能量：104.6KJ（25KCal）/Kg.d蛋白质：18/kg.d~氮量0.15g/kg.d（一）肠外营养（PN）葡萄糖脂肪乳剂10%，脂乳含热量4.18KJ（1Kcal/ml）复方氨基酸溶液电解质、维生素、微量元素、复合营养液（3L袋）并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞40mmo/Ll高渗性利尿：水：组织内血管内排出cell脱水Ncell受提，昏迷感染性：导管感染（二）肠内营养（EN）符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能浓度：24%供能4.18Kg(1kcal/ml)输入：口、鼻饲、空肠并发症：误吸，腹胀腹泻适应症：胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘,胃肠功能正常，但其它脏器不正常。Chapter8外感脓毒症——有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染脓毒综合征——全身炎性反应综征：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分PaO2＜32mmngWBC计数：＞12×109/L或＜4×109/C或未成熟粒cell＜10%丹毒：网状淋巴管炎(皮内)蜂窝织炎：淋巴结炎疖痈等破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役临时治疗：被动免疫TAT临床症状：全身症状、头晕、乏力抽搐肌肉及顺序Chapter9多器官功能不全综合征()（mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS）心衰ARFARDS肺衰外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡Chapter10烧伤（Burn）严重性分度：轻、中重度烧伤面积估算：新九分法、手掌法烧伤深度：I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤烧伤的病生：1、渗出期（休克期）2、感深期（伤后2—3周）3、修复期：I°、浅Ⅱ°自愈植皮融合修复治疗：体液疗法，伤后24h，1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg，BW晶胶=2：1，另加基础水5%GDD200mlChapter11颈部疾病()一、甲状腺的应用解剖二、甲状腺素的分泌和调节三、甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿：多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变，压迫症状四、甲状腺功能亢进（一）主要症状：（二）诊断：T3、T4、TSH（四）治疗；药物、放射性碘131，手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）手术单：麻醉、颈丛、全麻、手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上A—紧贴甲（防喉上N）甲下A—运离甲（防喉返N）切除80~90%合并症：误咽—喉二N内声低—喉上N外支声嘶—喉返N窒息五、甲状腺Ca乳头状腺Ca：30—45y低恶滤泡状腺Ca：50y左右中恶血行转移肺、肝骨33%，淋巴结转移10%未分化Ca：70y高恶髓样Ca：降钙素分泌cell→血钙↓六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）自身免疫病：30—50岁诊断：抗甲状腺球Pr抗体（TG）抗甲状腺微粒体抗体（TM）治疗：除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。七、甲状旁腺元进()反馈调节Ca2+↓Ca2+↑甲状旁腺素（PTH，升钙素）刺激↑抑制↓抗甲状旁腺素（降钙素）抑制↓刺激↑原发性甲旁亢：单发腺瘤80%，旁腺Ca1%多发性增生12%临床表现：尿路结石——碱性尿，钙盐结石骨质疏松——脱钙手术切除肿瘤，增生时留1/4Chapter12乳腺疾病急性乳腺炎（一）病因：乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损，乳头凹陷（二）治疗：使用药物禁用：2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗3.乳腺纤维腺瘤15←20—25y→30＋4.乳管内乳头状瘤，40—45y，恶变率6—8%5．乳腺Ca：局部，Cooper1ig，“酒窝征*”淋巴质堵塞：“桂皮征”淋巴引流:月国窝→锁骨下→锁骨上胸骨旁乳房间深组→肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）血行转移，肺骨肝发病：45-55Y城市女性首位体检：诊断：钼靶、针吸、冷冻()TNM分期：0-2cm-5cmT0T1T2只要有淋巴结转移，即为II期类性乳Ca：先放疗再手术治疗：趋势，改良根治术+综合治疗保乳，前哨啉巴结内分泌：ER、PR三苯氯胺2年以上chapter13腹外疝一、病因：腹壁强度降低，腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素腹水、妊娠等二、解剖：疝囊、颈、体,疝环、直疝三角三、类型：易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）四、鉴别：直疝、斜疝：（40-50y以上的多产妇）五、治疗：非手术－1岁以内，体弱者，疝带手术治疗趋势：BassiniShouldiceMcvay成形术无张力腹腔镜嵌顿疝的治疗：无绞窄－还纳，防止肠道梗阻有绞窄－切除Chapter14腹部损伤（abslominalinjury）锐器伤－是否穿透腹壁，决定是否开腹钝器伤－首先是诊断实质性脏器空腔性脏器诊断：实验室－WBCHb淀粉EX-ray－气体治疗：脾一切结肠－造瘘肝－缝小肠－缝切吻胰－缝切，引流Chapter15肠梗阻（intestinalobstmcfion）肠内容物不能顺利通过肠道病因：（一）机械性肠梗阻：1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石2、肠本身病变肿瘤闭锁3、肠外的压迫：粘连、疝、肿瘤发病机理：单纯性肠梗阻完全性肠梗阻绞窄性肠梗阻高位、中位、低位梗阻闭袢性肠梗阻诊断：（1）症状：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气（2）要求：有无梗阻？机械性或麻痹性单纯性或绞窄性高位或低位完全或不完全原因：（3）体征：手术麻痹、蠕动波