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喉癌主要内容概述诊断病因临床分期喉的解剖及淋巴引流治疗原则病理放射治疗临床表现疗效及影响预后的因素辅助检查放疗并发症及处理是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤5.7－7.6%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9－35%。我国华北和东北地区发病率高；城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区，男：女＝4∶1，年龄：高发于50－70岁。概述癌前病变所谓癌前病变是指一类比正常黏膜或其他良性病变更易发生癌变的病理学变化。喉癌前病变主要有喉角化症、喉白斑病、声带黏膜重度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳头状瘤。癌前病变在内源性和外源性有害因素作用下可演变成癌。喉癌的病因至今仍不是十分明了，与以下因素有关吸烟—整个呼吸系统的肿瘤都与吸烟有关。饮酒—临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5~4.4倍。病毒感染—成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型HPV-16/18与喉癌的发生关系比较密切。环境因素—多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物，化学烟雾，生产性粉尘和废气和烷基化物等。性激素—喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。放射线—长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。微量元素缺乏—体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。病因喉的解剖学结构及淋巴引流喉：在颈前正中，舌骨下、第3颈椎至第5颈椎平面，上通喉咽，下接气管（气道门户）声门上区：指声带以上的喉部，分两个亚区喉上部（包括边缘区）：舌骨上会厌（包括会厌尖，舌面和喉面），杓会厌襞，杓会厌襞喉面，杓状软骨；声门上部（不包括喉上部）：舌骨下会厌喉面，室带，喉室。声门区：声带，前、后联合及声带游离缘下0.5cm范围内的区域。声门下区：指声门区以下至环状软骨下缘水平，长约2cm，包括声带游离缘下5mm至第一气管环上缘之间的结构。声门下型：常见于颈中深、颈下深淋巴结即Ⅲ区及Ⅳ区，以及气管食管周围淋巴结转移（Ⅵ区）。环甲膜颈深下淋巴结。最后可至锁骨上和上纵膈淋巴结。声门上型：淋巴管丰富，多见于颈深淋巴结的上、中组（Ⅱ区及Ⅲ区）。甲舌膜颈深上淋巴结声门型:淋巴管甚少，早期很少发生转移。淋巴回流Ⅰ区：颏下及颌下淋巴结区。Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上群。Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中群。Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下群。Ⅴ区：颈后三角淋巴结群。Ⅵ区：气管食管旁淋巴结。淋巴结分区大体形态分类：溃疡浸润型、结节型或包块型、菜花型、混合型原发性喉恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主，占93-99%，以分化较好者（Ⅰ、Ⅱ）为主。腺癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤极少见。喉癌可发生于喉内所有区域：声门癌最为多见，约60%，分化程度最好，多位于声带前1/3-2/3，转移较少。声门上区癌次之，约占30-40%，分化较差，但有些地区，如我国东北地区则以声门上型癌较多，早期易发生颈部淋巴结转移，预后亦差。声门下区癌极为少见，约占5%，分化类型介于两者之间，因环状软骨粘膜层淋巴网丰富，易出现气管旁和上纵膈淋巴结转移。。病理早期症状喉部有异物感，咽部不适，肿瘤表面溃烂时，则有咽痛，可反射至耳部，甚至影响吞咽。晚期痰中带血，声嘶哑，呼吸难常有臭味。临床表现——声门上型早期症状为声音改变。此型发展较慢，由于声带淋巴管很少，不易向颈淋巴结转移，主要症状为声嘶，肿瘤增大时，可出现喉阻塞，喉鸣和呼吸困难。声门型该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰，晚期，向上侵犯声带可有声嘶。由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺，颈前软组织。常有气管前或气管旁淋巴结转移。声门下型是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移→声门狭窄）3、喉镜检查未见肿物4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（－）。5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。跨声门型喉癌的扩散转移与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度、癌肿的大小及患者对肿瘤的免疫力等密切相关，其途径有：1.直接扩散喉癌易循黏膜表面，或黏膜下浸润，扩大其病变。原发于会厌的声门上型癌可经会厌软骨上的血管和神经小孔或破坏之会厌软骨向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌易向前侵及前联合及对侧声带；晚期也可破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌可向下直接侵犯气管，向前外可穷破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺，向后累及食管前壁；2.淋巴转移转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN），然后循颈内静脉向上、F淋巴结转移。声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结；3.血行转移可循血循环向全身转移至肺（73%）、肝、骨、肾、脑垂体等。扩散转移检查及诊断（一）临床检查1.观察喉外形；2.颈部淋巴结检查；3.喉摩擦音检查；4.口腔、口咽的检查目的：a.除外口腔第二原发肿瘤；b.观察喉病变是否侵犯口咽；c.常规行放疗前口腔处理。（二）内镜检查1.间接喉镜、光导纤维喉镜检查注意喉镜下肿瘤形态，如属于菜花样、溃疡样、结节状或包块状等，表面有无坏死，声带是否活动，周围临近结构如口咽、下咽是否受侵等。会厌喉面根部、前联合处等部位，较为隐蔽，要详细检查，以防漏诊。2.食管镜检：为常规检查，以除外同时合并食管第二原发癌的可能。（三）辅助检查1.喉CT、MRI检查2.胸部X线片、下咽喉镜造影3.颈部、腹部超声声门上型喉癌声门型喉癌声门下型喉癌喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，喉镜检查见喉粘膜苍白水肿，伴多个浅溃疡。胸部X线检查多有活动性肺结核。喉部活检诊断。喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，声门运动好，主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，浅红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，活检确诊。喉梅毒声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部，喉镜检查见粘膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡。有性病史，血清反应阳性。血清学检查及喉部活检确诊。声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结两侧对称。鉴别诊断声门上型：T1：肿瘤限于声门上一侧，声带活动正常。T2：侵犯声门上区一个以上临近结构的黏膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，无喉固定。T3：肿瘤限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙。T4a：肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b:肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。喉癌的TNM分类－T分级按国际抗癌协会UICC的TNM分类标准（2002）声门型：T1：肿瘤限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常。T1a：肿瘤限于一侧声带。T1b：肿瘤限于两侧声带。T2：肿瘤累及声门上区和/或声门下区，或声带活动受限。T3：肿瘤局限于喉内，声带固定。T4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b：肿瘤侵及椎前间隙、包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。声门下型：T1：肿瘤局限于声门下区。T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限。T3：肿瘤限于喉内，声带固定。T4a：肿瘤侵及环状软骨，或甲状软骨，和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b：肿瘤侵及椎前间隙、包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。T分级声门上型声门型声门下型T1限于声门上区的一个亚区，声带活动正常侵犯声带(达前或后联合),声带限于一侧声带T1b双侧声带受侵限于声门下T2≻一个亚区、侵犯声门或舌根黏膜、会厌谷、梨状窝内壁黏膜，无声带固定。向声门上和/或下侵犯,和/或伴声带活动受限侵及声带，声带活动正常或受限T3限于喉内，声带固定，侵犯：环后区、会厌前间隙、声门旁隙，伴有甲状软骨局灶破坏（内板）限于喉内，声带固定，侵犯声门旁间隙，伴有甲状软骨局灶破坏（内板）限于喉内，伴声带固定T4aT4b侵透甲状软骨板，达气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，侵及纵隔结构侵透甲状软骨板，达气管、包括舌骨在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉侵透环或甲骨板，达气管、颈组织包括舌外肌、带状肌、甲状腺、食管侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉N0：局部淋巴结无明显转移。N1：同侧单个淋巴结转移，≦3cm。N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径﹥3cm，《6cm或同侧有多个淋巴结转移，但最大径均《6cm或双侧或对侧淋巴结转移，但最大径均《6cm。N3：转移淋巴结之最大直径＞6cm。喉癌的TNM分类-N分级按UICC的TNM分类标准M0：无明显远处转移。M1：有远处转移。Mx：远处转移无法判断。喉癌的TNM分类-M分级按UICC的TNM分类标准O期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0;T1，2，3N1M0Ⅳ期AT4aN0，1M0；任何TN2M0B任何TN3M0；T4b任何NM0C任何T任何NM1主要为手术和放射治疗手术治疗：为治疗喉癌的主要手段。放射治疗：单纯放疗、术前放疗、术后放疗。任何部位的早期喉癌（T1、T2，N0）手术、放疗的总生存率相似，而发射治疗后发音功能明显好于手术治疗者，且放疗失败者，手术有较高挽救成功率，因此多主张放疗为首选化学治疗：喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感。生物治疗：主要包括生物反应调节和基因治疗。治疗原则手术治疗原则Ⅲ期、Ⅳ期病例经术前放射治疗后行全喉切除术或根据情况行保留喉功能的手术。放疗后复发者可行手术挽救。伴严重喉阻塞的喉癌病例可先手术切除，术后根据具体情况决定是否需要术后放射治疗。有颈部淋巴结转移者，一般应做颈部淋巴结清扫术，原发灶的处理分两种情况，如较局限（属T1、T2期），可用放射治疗控制原发灶，放疗后休息2-4周行颈清扫术；如原发病灶范围广泛如T3、T4病变，放疗不能控制，应以手术为主，行术前放疗+手术或手术+术后放疗等综合治疗。放射治疗治疗原则：1.早期喉癌（Ⅰ、Ⅱ期早）可首选根治性放射治疗。2.晚期病例可作计划性术前放射治疗。3低分化癌或未分化癌应首选放射治疗。4.晚期病人的姑息减症治疗。5.术后放射治疗指征⑴手术切缘不干净、残存或安全界不够⑵局部晚期病变如T3、T4病变⑶广泛性的淋巴结转移≥2个，或淋巴结包膜受侵、或转移淋巴结直径超过3cm⑷软骨受侵⑸周围神经受侵⑹颈部软组织受侵放射治疗术后放疗的病例如有以下指征，则气管造瘘口必须包括在照射野内:病变侵及声门下区术前行紧急气管切开术者颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）气管切缘阳性或安全界不够气管切痕通过造瘘口术后放疗一般在术后3-4周开始，最迟不超过6周。高危病例应限制在4周内开始。放射治疗相对禁忌症肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染肿瘤严重阻塞气道，伴有呼吸困难者放疗技术（一）常规放疗技术1.能量选择：声门癌位置表浅且多位于声带的前1/3-1/2，故60GO或4MV直线加速器为首选。6MV的高能X线，由于剂量建成效应的影响可造成声带前部至颈前缘的低剂量区，治疗早期声门癌的效果要低于60GO或4MV，可采取措施弥补，如：楔形板、多照射野照射、分次剂量加大、超分割技术。对声门上、下区癌影响不大。2.体位3.定位体表定位法、普通模拟机定位法、CT模拟机定位法4.分割方式：通常采用常规分割照射法，即每日1次，每周5次。分割剂量为1.8-2Gy，但研究证实分次剂量2Gy局部不控制率较2Gy的局控率差，主张不要低于2Gy。T1病变，采用常规分割照射技术及分次剂量。T2病变，尤其病变范围较广者，可采用分次剂量相应增加如2.1-2.3