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喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）轻症阶段中医诊疗方案xx市中医院肺病科（2013年修定）一、病名中医病名：喘病（TCD编码：BNF050）。西医病名：慢性阻塞性肺疾病急性发作（TCD编码：J44.151）。二、诊断（一）诊断依据1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。（1）气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀。（2）多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。（3）呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。两肺呼吸音低，可及干、湿性啰音或哮鸣音。或肝肿大，下肢浮肿，颈静脉怒张。（4）合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。2．西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。（1）具备引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的常见原因，如气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。（3）出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。（4）与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。（二）证候诊断1．外寒内饮证：受凉后出现头痛、身痛，发热畏寒，咳嗽，气急，喉中痰声漉辘，痰色白清稀，胸闷气憋。舌质淡，苔薄白，脉滑，脉浮紧或弦紧。2．风热犯肺证：发热，恶风或恶热，头痛、肢体酸痛，咳嗽咽痛，气急，痰黄质稠，舌质红，苔薄白或黄，脉滑或脉浮数。3．痰浊壅肺证：咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻，脉弦滑。4．肺气郁闭证：常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药或静脉使用中药注射剂1．外寒内饮证治法：散寒解表，宣肺平喘。推荐方药：小青龙汤加减。麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、白芍、五味子、炙甘草等。中成药：小青龙合剂等。2．风热犯肺证治法：疏散风热，清肺平喘。推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、麻黄、杏仁、生石膏、甘草等。中成药：双黄连口服液、橘红丸等。3．痰浊壅肺证治法：化痰宣肺，降浊平喘。推荐方药：宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。麻黄、杏仁、瓜蒌仁、瓜蒌皮、半夏、薤白、地龙、苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓等。中成药：猴枣散等。4．肺气郁闭证治法：开郁宣肺，理气通络。推荐方药：五磨饮子加减。木香、沉香（后下）、槟榔、枳实、台乌药等。（二）针刺治疗疏风解表，取风池、列缺、外关等穴；清热解表，取风池、大椎、曲池、合谷等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴；化痰取丰隆、鱼际等穴；胸闷取内关、膻中等穴。可选用针刺手法针疗仪刺激20分钟，每日1～2次。（三）穴位外敷外寒内饮证、痰浊壅肺证可选用穴位敷贴：将白芥子、川椒目各等份，全蝎适量共研末，用姜汁调拌后，掺入冰片适量，外敷双侧肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴，以皮肤灼痛难忍，发疱，溃烂为度。每日1次。对皮肤过敏者慎用。（四）艾灸足三里，一天两次（五）护理护理内容包括健康教育、合理氧疗、保持气道通畅、有效排痰、严密观察病情变化及生活指导。(六)西医方面：感染中若可用抗生素，可根据痰检中培养细菌所针对敏感抗生素。I型呼吸衰竭者，可予低—中浓度吸氧治疗。Ⅱ型呼吸衰竭者，可予无创通气处理，痰多患者，可加用化痰药物，若出现气喘患者，可用茶碱类或（及）激素治疗。四、难点分析经过治疗、观察多数病人，症状均得到好转。但治疗过程中，常有患者反映咳嗽、气促、咳痰症状好转，但常出现失眠症状，说明一部分患者有相关症状，影响病情及身体。目前西医中主张加用安眠药物，但存在安眠药所致情绪变化，呼吸中枢抑制等副作用及存在的危害、缺点，因此难眠症状是急需解决的问题。也是我们临床中遇到的难题之一。“不寐”是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。“不寐”在《内经》中称为“不得卧”，“目不暝”，认为是邪气客于脏腑，客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。戴元礼《症治要诀.虚所门》提出：“年高人阳衰不寐”。之论。慢性阻塞性肺疾病的病人从起病到出现症状一般需要10余年以上，久病血虚，年迈血少引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书.不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也。血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗损，阴衰于下，不能上津于心，水火不济，心火独亢，火盛神伤，心肾失交而神志不宁。解决思路及措施：1、不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实质的预防意义。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病从安来。”积极进行心理情志调整，可服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好的入睡。2、睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体能活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐药清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张、兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外,要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。3.另外我们还采取耳贴，取交感、心、胸、肺、皮质下等穴。五、疗效评价（一）评价标准1．证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则试行》“喘病”病症相关标准拟定，证候积分率=（治疗前的证候积分-治疗后的证候积分）/治疗前的积分×100%。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分率≥30%；无效：临床症状、体征无明改善甚或加重，证候积分不足30%。2．呼吸困难程度的评估可用MRC呼吸困难量表进行评价。0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。（二）评价方法1．入院当天记录中医症候积分，按MRC呼吸困难量表评估患者呼吸困难的严重程度，评估患者意识障碍状态。2．治疗后第1、3、7天重复对中医症候和呼吸困难程度进行评估