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第七章内分泌代谢性疾病病人护理第四节糖尿病评估病人病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH7.0，尿酮（++）。初步诊断:1型糖尿病,酮症酸中毒病例导入见案例视频23结合上述病例请思考：1.为什么诊断为1型糖尿病，酮症酸中毒？2.1型糖尿病与2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮症酸中毒？其诱因是什么？4.怎样治疗、护理？病例导入概述糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢性疾病。低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌升血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖发病率越来越高，多见于中老年人1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病分类一.病因和发病机制（一）病因I型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重。病毒感染最重要的环境因素之一老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质（二）发病机制各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏临床糖尿病各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷二.临床表现（一）代谢紊乱症候群1型糖尿病主要表现为“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，渗透性利尿。多饮——水分丢失及血糖高。酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病急性并发症糖代谢紊乱脂肪分解酮体（有机酸）酮症——血（尿）中有酮体酮症酸中毒导致产生多见于T1DM酮症酸中毒表现：*呼吸深快有烂苹果味*三多一少加重*恶心、呕吐、脱水*嗜睡、昏迷*PH↓、血尿酮（强阳性）、血糖↑↑感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮症酸中毒的诱因：胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。*表现：多饮、多尿、血糖高、精神症状（昏迷）（症状轻微、不多食、不消瘦）*诱因：与T1DM相似。多见于T2DM、老年人高渗性非酮症昏迷请思考:I型糖尿病与II型糖尿病的区别T1DMT2DM年龄青少年中老年体型消瘦肥胖症状有三多一少不明显对胰岛素依赖不依赖并发症酮症酸中毒高渗性昏迷主要死因糖尿病肾病冠心病、脑血管（1）大动脉病变（2）微动脉病变（3）神经病变（4）感染（5）糖尿病足（三）糖尿病慢性并发症动脉粥样硬化心、脑病变冠心病和脑血管病——2型糖尿病的主要死因。糖尿病足：末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、坏疽。（1）大动脉病变糖尿病肾病：是T1DM主要死因。眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因。（2）微动脉病变多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常。运动神经病变：表现为无力，腱反射异常。自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等方面。（3）神经病变常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等（4）感染皮肤三、检查及诊断1.尿糖——不准（因有的病人肾糖阈高）2.血糖——空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据。（一）检查项目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）糖尿病诊断标准血糖值汇总表3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨抽空腹血测血糖75gGS+250-300ml温水，5min内服下2h后测血糖IGT或糖尿病正常4、糖化血红蛋白A1反映取血前8-12周血糖状况。5、血浆胰岛素测定不准确胰岛素大部分经肝灭活受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L2.空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（二）诊断制定计划四、治疗要点★糖尿病教育药物治疗血糖监测运动疗法控制饮食糖尿病治疗五驾马车1、控制饮食以这两者为基础，2、运动疗法根据病情用药物3、血糖监测4、药物治疗口服降糖药注射胰岛素5、糖尿病教育（一）控制饮食*食品交换法：是将食品分为6类，再将每种食品能产生80千卡热能的重量作为1个食品交换单位，同类食品可以互换，将每日总热量换算成单位数，再分配到上述6类食品中，再分配到三餐中。*经验摸索法：是借用与自己每日总热量相近的现成的饮食分配方案，试验性进食，再根据血糖情况进行微量调整1.计算标准体重2.计算每日总热量休息——25-30kcal轻体力——30-35kcal中体力——35-40kcal标准体重重体力——40kcalkg日儿、孕、乳、营养不良、恶液质+5%肥胖-5%▲细算法：3.分配三餐1/52/52/51/31/31/31/72/72/72/74.分配三大物质G50-60%E30%Pr15%5.每日摄入纤维＞40g粗制面、米、杂粮6.计算营养物质量根据碳水化合物、蛋白质、脂肪产热量，结合病人每餐所需热量及三大物质所占比例，计算出每餐营养物质的量。注意事项①主、副食数量基本固定。②用降糖药时，严格按时就餐。③根据血糖、体重及时调整饮食。④少食盐，少食动物脂肪，戒烟酒。1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹。2.运动持续时间及频率：每次运动可持续30～60分钟。每日运动锻炼一次。3.运动强度：运动后心率=170-年龄较宜4.运动项目：以有氧运动为主。5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量大，可以适当增加摄入量。6.随身带：食品、识别卡。（二）运动疗法（三）药物治疗1.口服降糖药治疗*促胰岛素分泌剂（1）磺脲类：D860、优降糖、达美康等。（2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。*双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。最常见的严重副作用低血糖肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物*α-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、倍欣等。T2DM一线用药。*胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用T1DM、孕、乳、儿童。进餐第一口服药早餐前30分钟服药2.胰岛素治疗*动物胰岛素速效（普通胰岛素）：皮下、静滴——餐前15-30分钟用。中效：皮下——餐前30分钟用。长效：皮下——餐前60分钟用。1、动物胰岛素2、人胰岛素*人胰岛素速效：诺和灵R中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N长效：诺和灵UL——诺和灵只能皮下注射。诺和灵及诺和灵笔*胰岛素治疗方案（1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗。（2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次。（3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加晚睡前中效胰岛素注射。*调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量。*胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变态反应等。（四）自我监测血糖见护理相应内容。（五）健康教育指导糖尿病饮食、运动、监测病情、用药。告之T2DM的预防关键是及时筛查出糖尿病高危人群（IGT、IFG），要早检、早查、尽早干预处理，延缓糖尿病并发症发生。（六）其他治疗1.糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液（2）纠正电解质及酸碱平衡失调（3）其他治疗2.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗同酮症酸中毒的治疗相似。4.糖尿病足的治疗*治疗病因：血糖、血脂、血压的控制及全身基础情况的改善是糖尿病足治疗的根本。*神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为难治性足溃疡。*坏疽病人可考虑截肢。*感染的治疗：在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。实施护理五、护理诊断/问题1.营养失调：低于/高于机体需要量与物质代谢紊乱有关。2.有感染的危险与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。3.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。4.知识缺乏缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。七、护理措施★（一）饮食护理1．配合计算饮食量。2．主、副食数量基本固定。3．严格控制总入量，限制各种甜食。4．选择食物。5．用降糖药时，严格按时就餐。6．根据血糖、体重及时调整饮食（二）运动护理1.糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者。3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。（三）配合治疗1．口服降糖药护理（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应。（2）按时发药。（3）注意用药与饮食、运动的关系。2．胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射(1)准时、准量注射胰岛素。(2)注射前摇匀药液。(3)注射时要注意选择部位，避开硬结。(4)选用上臂、大腿、腹壁、臀部等处注射。（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹壁＞上臂＞大腿＞臀部。（6）注射后在注射局部停留20秒钟后，再拔针。*存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷冻。也可在室温（＜250C）下放置1月。（1）监测时间四点法——三餐前+睡前七点法——四点法加三餐后2小时必要时——测清晨3时（四）自我监测血糖护理（2）监测频率初治、病情不稳定——每日测病情稳定——1-2周监测1天；2～3个月定期复查糖化血红蛋白；每年1～2次全面复查1次。血糖仪（3）自我监测设备（五）并发症护理1．低血糖护理*表现：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饥饿、头晕、面色苍白、颤抖等。*治疗：发现低血糖要立即补充糖份。*预防：用降糖药时，及时按量进食，不空腹运动；运动量明显增大时，适当减少降糖药或增加食物；胰岛素注射部位相对固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效应”。2、酮症酸中毒护理*遵医嘱用药：立即建立两条静脉通道。*密切观察病情变化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及电解质和酸碱平衡情况、记录24小时出入液量。*加强基础护理：吸氧、保暖。*找寻、避免诱因：如用药、饮食、感染情况等。出现糖尿病性酮体时应该：3．高渗性昏迷护理*与酮症酸中毒护理相似。因多为老年人，有多脏器损害，要及时识别，综合护理。4．糖尿病足护理勤检查：每日至少检查双足一次。促清洁：保持足部清洁卫生。善保养：避免足部受压、损伤、继发感染。治外伤：及时到医院处理足部疾患。促循环：运动、保暖、按摩、戒烟。（六）心理护理此病虽不能根治，但治疗护理得当可以和正常人一样生活和长寿。调动病人配合治疗、护理的积极性。（七）健康指导请制定1份糖尿病健康教育计划，包括讲解糖尿病基本知识；合理饮食及运动；防治并发症；自我监测；防治低血糖；定期复查等内容。效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。1．诊断分析该病人18岁，有明显的“三多一少”症状，空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，符合1型糖尿病诊断。又因为病人因劳累后出现呼吸深大，可闻及烂苹果味，恶心、呕吐、皮肤干燥、烦躁和嗜睡交替，PH7.0，尿酮（++）。所以该病人还合并有酮症酸中毒。病例分析2、护理分析呼吸深大，有烂苹果味，皮肤干燥——配合补液及小剂量胰岛素应用。“三多一少”症状——饮食、运动、用药护理烦躁和嗜睡交替——安全防护、基础护理。有感染的危险——保持清洁，预防感染。本病知识缺乏——健康指导。可能会发生并发症——有针对性预防护理。病例分析课堂小结糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的以“三多一少”为主要表现，血糖升高为特色的临床综合征。糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、高渗性昏迷，慢性并发症有心、脑、肾、眼、足、神经病变及感染。综合治疗护理：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病